ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN OPEN FRAKTUR

DIGITI I PEDIS SINISTRA DI RUANG IGD
RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
Sebagai Salah Satu Syarat Memenuhi Tugas Profesi Ners

Stase Keperawatan Gadar dan Kritis

Semester I

Disusun Oleh :

Afifah Afdiani Qurrokhmah

I4B021080

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
PURWOKERTO
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Nama Mahasiswa : Afifah Afdiani Qurrokhmah

NIM : I4B021080
Ruangan : IGD RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 20 Juni 2022
Jam : 16.22 WIB
I. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Binangun RT. 005 RW. 003, Mrebet, Purbalingga
No RM : 00817403
Diagnosa Medis : Open Fraktur Digiti I Pedis Sinistra
II. Pengkajian Primer
A. Air Way
- Look : Tidak tampak ada sumbatan pada jalan nafas
- Listen : Tidak terdengar suara nafas tambahan.
- Feel : Tidak teraba obstruksi jalan nafas

B. Breathing

- Look : Pasien tampak bernafas normal dengan RR : 20 x/menit

- Listen : Suara nafas vesikuler
- Feel : Tidak terdapat krepitasi dan nyeri tekan
C. Circulation
- Look : Pasien terdapat perdarahan di bagian digiti I pedis sinistra dan
digiti II pedis sinistra, tidak sianosis, dan saturasi oksigen 98%
- Listen : TD : 119/74 mmHg
- Feel : Nadi : 89 x/menit, nadi teraba kuat dan irama teratur, akral teraba
hangat, dan CRT < 3 detik
D. Disability
- Look : Keadaan umum cukup, Kesadaran klien composmentis dengan
skor GCS (E4V5M6), pupil tampak isokor dengan ukuran diameter pupil 3
mm/3 mm dan refleks terhadap cahaya.
- Feel : Kekuatan otot
R L
5 5
5 4

E. Exposure

- Look : Tampak luka terbuka pada digiti I pedis sinistra disertai

terlihatnya tulang dan terdapat luka sayat pada digiti II pedis sinistra
- Feel : Akral teraba hangat dan terdapat fraktur pada digiti I pedis sinistra

F. Folley Cateter
- Look : Pasien tidak terpasang kateter urin.

G. Gastric Tube
- Look : Pasien tidak terpasang NGT.

H. Heart Monitor
- Look : Pasien tidak terpasang vital sign monitor.

I. Imaging

- Look : Diperlukan pemeriksaan penunjang Rontgen Pedis Sinistra.

III. Pengkajian Sekunder
A. Anamnesa
S : Pasien mengatakan ibu jari kaki kiri terkena mesin senso saat bekerja, terdapat
luka robek dan terlihat tulang. Pasien mengatakan kaki terasa kaku dan ibu jari kaki
kiri terasa nyeri serta tidak dapat digerakkan.
A : Pasien mengatakan memiliki alergi makanan ikan asin dan tidak memiliki alergi
obat.
M : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun.
P : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
L : Pasien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi nasi, lauk, dan sayur.
E : Pasien mengatakan di waktu sore sedang bekerja memangkas pohon tiba-tiba
terjepit karet yang ada di mesin senso ketika dirinya sedang berada di atas pohon
kemudian pasien berhenti dari pekerjaannya dan tersadar jika tulang ibu jari kaki kiri
putus. Pasien ditolong oleh tukang bangunan yang sedang lewat dan melihat kejadian
tersebut karena teman pasien yang tadi bersamanya sedang mengirimkan kayu
sehingga tidak berada di tempat kejadian. Pasien mengatakan sempat pusing dan
muntah 1 kali saat di perjalanan karena takut melihat darahyang keluar bercucuran
dari kaki kirinya.
B. Pemeriksaan Fisik (Head to Toes)
1. Kepala
Kepala Bentuk kepala normochepal dan rambut berwarna hitam
Mata Pupil isokor, ukuran diameter pupil 3 mm/3 mm, konjungtiva tidak
anemis dan refleks terhadap cahaya
Hidung Tampak bersih dan simetris
Mulut Bibir berwarna merah muda dan gigi tampak plak hitam
Telinga Bentuk simetris dan tidak terdapat nyeri tekan
Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak terdapat nyeri
tekan.
2. Thoraks
Inspeksi Tidak ada lesi, tidak ada jejas
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
Perkusi Paru-paru sonor, jantung pekak
Auskultasi Bunyi paru vesikuler
3. Abdomen
Inspeksi Tidak tampak adanya jejas atau bekas luka
Auskultasi Bising usus terdengar, peristaltik 18 kali/menit
Palpasi Tidak teraba hepar dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi Terdengar timpani

4. Ekstermitas
Ekstermitas Atas : Kedua tangan tampak simetris, tidak ada lesi, jari – jari tangan
lengkap, kekuatan otot klien pada tangan kanan dan kiri 5 5 terbukti dengan klien
mampu mengangkat tangan kanan dan kiri dengan diberi tahanan, ROM tangan
kanan dan kiri klien dapat melakuan pergerakan dengan baik.
Ekstermitas Bawah : Kedua kaki tampak simetris, jumlah jari kaki lengkap,
terdapat luka terbuka di middle Digiti I pedis sinistra hingga tampak tulang,
terdapat deformitas, luka sayat pada digiti II pedis sinistra. Kekuatan otot kaki
kanan dan kiri klien 5 4 terbukti dengan klien mampu mengangkat kaki kanan
melawan gravitasi dengan diberi tahanan dan mampu mengangkat kaki kiri
melawan gravitasi namun terjatuh saat diberi tahanan. ROM kaki kiri pergerakan
terbatas dan kaki kanan dapat melakukan pergerakan dengan baik, jari jempol kiri
klien terasa nyeri dan tidak dapat digerakan. Klien tampak kesusahan dan
terpincang saat menggerakan kakinya untuk berjalan
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Interpret
Pemeriksaan Rujukan
asi
20 Juni 2022 Darah Rutin
Hemoglobin 14,4 g/dL 13,2 – 17,3 Normal
Leukosit 10,4 10^3/uL 3,8 – 10,6 Meningkat
Hematokrit 42 % 40 – 52 Normal
Eritrosit 5,2 10^6/uL 4,4 – 5,9 Normal
Trombosit 242 10^3/uL 150 – 440 Normal
MCH 28 pg 26 – 34 Normal
MCHC 35 g/dL 32 – 36 Normal
MCV 81 fL 80 – 100 Normal
DIFF COUNT
Eosinofil 2 % 1–3 Normal
Basofil 0 % 0–1 Normal
Netrofil Segmen H 78 % 50 – 70 Meningkat
Limfosit L 15 % 25 – 40 Menurun
Monosit 5 % 2–8 Normal
Netrofil # 8,1 10^3/mm3
Limfosit # 1,6 10^3/mm3
Netrofil Limfosit Rasio 5,1 Rasio RNF
Golongan Darah A
Masa Pembekuan/CT 4,00 menit 3–5 Normal
Masa Pendarahan/BT 3,30 menit 2–5 Normal
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 109,0 mg/dL 100 – 150 Normal
Sero Imunologi
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif
 D. Terapi
Nama Obat Dosis Rute Kegunaan
Infus NaCl 0,9% 20 500 ml IV Terapi pengganti cairan selama dehidrasi
tpm (kehilangan cairan) secara akut.
Ketorolac 2 x 30 mg IV Meredakan nyeri sedang hingga berat
Ranitidine 2 x 50 mg IV Mengurangi jumlah asam lambung dalam perut

IV. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah
DS : Faktor mekanis Gangguan Integritas Kulit
- Pasien mengatakan ibu jari kaki (gesekan pada dan Jaringan (D.0129)
kiri terkena mesin senso saat tulang)
bekerja

DO :
- Tampak luka terbuka di middle
Digiti I pedis sinistra hingga tampak
tulang
- Tampak luka sayat pada digiti II
pedis sinistra.
- Tampak perdarahan di bagian digiti
I pedis sinistra dan digiti II pedis
sinistra
- Terdapat deformitas pada digiti I
pedis sinistra
DS : Agen pencedera Nyeri Akut (D.0077)
- Pasien mengatakan nyeri di ibu jari fisik
kaki kiri

DO :
- Pasien tampak menahan nyeri dan
gelisah.
- Pengkajian nyeri didapatkan :
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri tumpul
R: Nyeri di ibu jari kaki kiri
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul
- Pemeriksaan TTV didapatkan hasil :
TD : 119/74 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20x/menit
S : 36℃
DS : Kerusakan Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan kaki kiri terasa integritas struktur (D.0054)
kaku dan ibu jari kaki kiri tidak tulang
dapat digerakkan.
- Pasien mengatakan nyeri pada ibu
jari kaki kiri

DO :
- ROM kaki kiri pergerakan terbatas
- Klien tampak kesusahan dan
terpincang saat menggerakan
kakinya untuk berjalan
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan (D.0129) berhubungan dengan Faktor
mekanis (gesekan pada tulang)
2. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan Agen pencedera fisik
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) berhubungan dengan Kerusakan integritas
struktur tulang

VI. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Penjahitan Luka (I. 14556)
Integritas Kulit keperawatan selam 1 x 3 jam Observasi
dan Jaringan diharapkan integritas kulit 1. Identifikasi jenis benang jahit yang
(D.0129) b.d dan jaringan meningkat sesuai
Faktor mekanis dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi metode jahitan yang sesuai
(gesekan pada Integritas Kulit dan berdasarkan jenis luka
tulang) Jaringan (L.14125) Terapeutik
Indikator Awal Akhir 3. Bersihkan daerah luka dengan larutan
Kerusakan 2 4 antiseptik
lapisan 4. Lakukan teknik steril
kulit 5. Berikan anestesi topical atau injeksi di
Nyeri 2 4 daerah luka
Perdarahan 2 4 6. Jahit luka dengan memasukkan jarum
tegak lurus terhadap permukaan kulit.
Keterangan : 7. Tarik jahitan cukup kencang sampai
1 : Meningkat kulit tidak tertekuk
2 : Cukup Meningkat 8. Kunci jahitan dengan simpul
3 : Sedang Edukasi
4 : Cukup Menurun 9. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
5 : Menurun 10. Ajarkan cara merawat jahitan
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I. 08238)
(D.0077) b.d keperawatan selama 1 x 3 Observasi
Agen pencedera jam diharapkan tingkat nyeri 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisik menurun dengan kriteria hasil frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
: 2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
Indikator Awal Akhir 4. Monitor efek samping penggunaan
Keluhan 2 4 analgetik
nyeri Terapeutik
Meringis 2 4 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
Gelisah 2 4 Edukasi
6. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
Keterangan : mengurangi rasa nyeri
1 : Meningkat Kolaborasi
2 : Cukup Meningkat 7. Kolaborasi pemberian analgetik
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
3. Gangguan Setelah dilakukan asuhan Dukungan Ambulasi (I.06171)
Mobilitas Fisik keperawatan selama 1 x 3 Observasi
(D.0054) b.d jam diharapkan mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Kerusakan fisik meningkat dengan fisik lainnya.
integritas struktur kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
tulang Mobilitas Fisik (L.05042) ambulasi
Indikator Awal Akhir Terapeutik
Pergerakan 2 4 3. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
ekstermitas alat bantu (mis. tongkat atau kruk)
Kekuatan 2 4 4. Libatkan keluarga untuk membantu
otot pasien dalam meningkatkan ambulasi.
Rentang 2 4 Edukasi
5. 5. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 gerak
(ROM)

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
 VII.IMPLEMENTASI

No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Respon Tanda

Tangan
1. Senin, 20 Juni Gangguan 17.05 1. Mengidentifikasi S: Afifah
2022 Integritas benang jahit yang - Pasien Afdiani
Kulit dan sesuai. mengatakan
Jaringan 2. Mengidentifikasi takut
(D.0129) b.d metode jahitan melihat
Faktor yang sesuai lukanya
mekanis berdasarkan jenis
(gesekan pada luka O:
tulang) 3. Bersihkan daerah - Tampak
luka dengan NaCl perdarahan
0,9 % di bagian
4. Memberikan digiti I pedis
anestesi injeksi sinistra dan
Lidocaine HCl digiti II
2% pedis
5. Menjahit luka sinistra
dengan - Tampak
memasukkan luka terbuka
jarum tegak lurus di middle
terhadap Digiti I
permukaan kulit. pedis
6. Menarik jahitan sinistra
cukup kencang hingga
sampai kulit tidak tampak
tertekuk tulang
7. Mengunci jahitan ditutup
dengan simpul. dengan
 hecting 4
simpul
- Tampak
luka sayat
pada digiti II
pedis
sinistra.
- Terdapat
deformitas
pada digiti I
pedis
sinistra
- Digiti I
pedis
sinistra dan
digiti II
pedis
sinistra
ditutup
dengan
perban
2. Senin, 20 Juni Nyeri Akut 17.20 1. Identifikasi S: Afifah
2022 (D.0077) b.d lokasi, - Pasien Afdiani
Agen karakteristik, mengatakan
pencedera durasi, frekuensi, nyeri di ibu
fisik kualitas,intensitas jari kaki kiri
nyeri
2. Mengidentifikasi O:
skala nyeri - Pasien
3. Mengidentifikasi tampak
respons nyeri non menahan
 verbal nyeri dan
4. Memfasilitasi gelisah.
istirahat dan tidur - Pengkajian
5. Berkolaborasi nyeri
pemberian didapatkan :
analgetik P: Nyeri saat
ketorolac 2 x 30 bergerak
mg Q: Nyeri
tumpul
R: Nyeri di
ibu jari kaki
kiri
S: Skala
nyeri 6
T: Nyeri
hilang
timbul
3. Senin, 20 Juni Gangguan 17.30 1. Mengidentifikasi S: Afifah
2022 Mobilitas adanya nyeri - Pasien Afdiani
Fisik atau keluhan mengatakan
(D.0054) b.d fisik lainnya. kaki kiri
Kerusakan 2. Melibatkan terasa kaku
integritas keluarga untuk dan ibu jari
struktur tulang membantu kaki kiri
pasien dalam tidak dapat
meningkatkan digerakkan.
ambulasi - Pasien
3. Mengidentifikasi mengatakan
toleransi fisik nyeri pada
melakukan ibu jari kaki
ambulasi kiri
O:
- ROM kaki
kiri
pergerakan
terbatas
- Klien
tampak
kesusahan
dan
terpincang
saat
menggeraka
n kakinya
untuk
berjalan
 VIII. EVALUASI
No Hari, Diagnosa Evaluasi (SOAP)
Tanggal Keperawatan
1. Senin, 20 Gangguan Integritas S :
Juni 2022 Kulit dan Jaringan - Pasien mengeluhkan darah yang tetap keluar dari
(D.0129) b.d Faktor lukanya
mekanis (gesekan pada O :
tulang) - Tampak perdarahan di bagian digiti I pedis sinistra
dan digiti II pedis sinistra
- Tampak luka terbuka di middle Digiti I pedis
sinistra hingga tampak tulang ditutup dengan
hecting 4 simpul
- Tampak luka sayat pada digiti II pedis sinistra.
- Terdapat deformitas pada digiti I pedis sinistra
- Balutan perban pada digiti I pedis sinistra rembes
oleh darah
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat Ini
Keluhan 2 4 3
nyeri
Meringis 2 4 3
Gelisah 2 4 3

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi luka
2. Senin, 20 Nyeri Akut (D.0077) S :
Juni 2022 b.d Agen pencedera - Pasien mengatakan nyeri di ibu jari kaki kiri
fisik berkurang menjadi 4

O:
- Pasien tampak lebih tenang.
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat
Ini
Keluhan 2 4 3
nyeri
Meringis 2 4 3
Gelisah 2 4 3

Keterangan :
- : Meningkat
- : Cukup Meningkat
- : Sedang
- : Cukup Menurun
- : Menurun
P : Intervensi dilanjutkan
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Senin, 20 Gangguan Mobilitas S :
Juni 2022 Fisik (D.0054) b.d - Pasien mengatakan kaki kiri terasa berat dan kaku
Kerusakan integritas - Pasien mengatakan berhati-hati untuk
struktur tulang menggerakan kakinya

O:
- ROM kaki kiri pergerakan terbatas
- Klien tampak kesusahan dan terpincang saat
menggerakan kakinya untuk berjalan
A : Masalah belum teratasi
Mobilitas Fisik (L.05042)
Indikator Awal Akhir Saat
Ini
Pergerakan 2 4 3
ekstermitas
Kekuatan 2 4 3
otot
Rentang 2 4 3
gerak
(ROM)

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
P : Intervensi dilanjutkan
- Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat atau kruk)
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi