1.self Assesment Pokja Akreditasi Snars 1.1 Minggu Pertama Bulan Februari 2022

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) PENCAPAIAN TARGET
BULAN FEBRUARI
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur MINGGU 1
SKOR KENDALA
10 TL Sudah revisi dan diprin tapi blm dijilid
1. Ada regulasi yang mengaturpelaksanaan R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
identifikasi pasien. ®
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan 10 TL Identifikasi nama pasien belum dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, identitas pasien tercetak
dengan minimal menggunakan tiga identitas: binti
tidak boleh menggunakan nomor kamar
pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai 1) nama pasien sesuai eKTP
dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)
2) tanggal lahir
3) nomor RM
O Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
W · Staf pendaftaran
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. 10 TL
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan O Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien,
terapeutik. (O,W,S) identifikasi dilakukan secara verbal atau visual
W · Staf klinis

· Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
10 TL
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
obat, darah, produk darah, pengambilan Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,
spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP O pengambilan spesimen, dan pemberian diet
4; AP 5.7). (O,W,S)
10 TL
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravena, Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima
hemodialisis, pengambilan darah atau cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan
pengambilan spesimen lain untuk O spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan pasien
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, koma
prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma. (O,W,S)
W · Staf klinis

· Pasien/keluarga
Elemen Penilaian SKP 2 Telusur
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (lihat juga Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai
R MKE 1 EP 1 sudah direvisi tapi belum dijilid
TKRS 3.2). ®
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif 10 TL Kompulir laporan pelatihan komunikasi
antar profesional pemberi asuhan. (D,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif efektif
W · DPJP
· PPA lainnya
· Staf klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal lewat 10 TL
telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat telpon.
pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di maksud D Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
dan tujuan). (D,W,S) pemberi dan dari sisi penerima
W · DPJP
· PPA lainnya
· Staf klinis
S Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan 10 TL
diagnostik secara verbal ditulis lengkap, Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap.
dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi D Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi
pesan secara lengkap. (D,W,S) pemberi dan dari sisi penerima
W · DPJP
· PPA lainnya
· Staf klinis
S Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur
10 TL
1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostik kritis
diagnostik kritis.
(lihat juga AP 5.3.2). ®
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus 10 TL

melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus
dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP D menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik
2). (D,W,S)
W · DPJP
· Staf klinis
S Peragaan proses melaporkan nilai kritis
Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
10 TL
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional
pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah D Bukti pelaksanaan serah terima
terima pasien (hand over) (lihat juga MKE 5).
(D,W)
W · PPA
· Staf klinis
10 TL
2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan
untuk mendukung proses serah terima pasien
(hand over) bila D Bukti form, alat, metode serah terima pasien (operan/hand over), bila
mungkin melibatkan pasien. (D,W) mungkin melibatkan pasien
W · Dokter
· Staf Keperawatan
10 TL
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang
catatan komunikasi yang terjadi waktu serah Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat operan untuk
terima pasien (hand over) untuk memperbaiki D memperbaiki proses
proses. (D,W)
W · Dokter
· Staf keperawatan
· PPA
1. Ada regulasi tentang penyediaan, 10 TL SUDAH DIPRIN TAPI BELUM DIJILID

penyimpanan, penataan, penyiapan, dan R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai (BELUM TTD KARUMKIT)
penggunaan obat yang perlu di waspadai ®
2. Rumah sakit mengimplementasikan Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai 10 TL BUKTI PELAKSANAAN SUDAH ADA,
regulasi yang telah dibuat (D,W) D BELUM TTD KARUMKIT.
W · Apoteker/TTK
· Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat 10 TL PERLU TELUSUR LAPANGAN
yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar D O Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. Lihat daftar di unit terkait
data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur
(D,O,W) W · Apoteker/TTK/Asisten apoteker
· Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat. 10 TL PERLU TELUSUR LAPANGAN
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai,
termasuk obat “look- alike/sound-alike” D
semua diatur di tempat aman (D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai

W · Apoteker
· TTK
· Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk 10 TL BUKTI PELAKSANAAN SUDAH ADA,
melaksanakan proses mencegah kekurang R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat BELUM TTD KARUMKIT.
hati-hatian dalam mengelola elektrolit
konsentrat. ®
10 TL
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpanan yang
kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) diperbolehkan
O Lihat tempat penyimpanan

W · Apoteker
· TTK
· Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI
TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
10 TL BUKTI PELAKSANAAN SUDAH ADA,
1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi
sebelum, saat dan sesudah operasi dengan BELUM TTD KARUMKIT.
tersedianya “check list” (Surgical Safety R Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety check list
Checklist dari WHO Patient Safety 2009). ®
10 TL SUDAH DISOSIALISASIKAN DALAM
2. Rumah sakit menggunakan satu tanda SURAT EDARAN DAN SPO SDH DIBUAT
ditempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali D Bukti penandaan
dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur
yangditetapkan rumah sakit. (D,O)
O Lihat form dan bukti penandaan

D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien 5 TS MASIH EDIT DOKUMENTASI
3. Penandaan dilokasi operasi atau tindakan
invasif dilakukan oleh staf medis yang O · DPJP
melakukan operasi atau tindakan invasif · Pasien/keluarga
dengan melibatkan pasien. (D,O)
4. Sebelum operasi atau tindakan invasif 10 TL
dilakukan, rumah sakit menyediakan “check
list” atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar, apakah
Tepat-Lokasi, Tepat- Prosedur, Tepat-Pasien
sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen
dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap D Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan
tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
O Lihat form pencatatan

Standar SKP 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Time-out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi
dimulai, dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
10 TL
1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan

sebelum operasi atau tindakan invasif
dilakukan, tim bedah melakukan prosedur Regulasi tentang penggunaan surgical safety check list untuk prosedur bedah
Time-Out di daerah dimana operasi atau R aman
tindakan invasif dilakukan yang dilakukannya
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumahsakit. (R)
10 TL
2. Rumah sakit menggunakan Komponen D Bukti hasil pelaksanaan tentang form surgical safety check list Time-Out
Time-Out terdiri dari identifikasi Tepat-
Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan konfirmasi
bahwa proses verifikasi sudah lengkap
dilakukan. (D,O) O Lihat form surgical safety check list untuk mencatat
D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL
3. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang O Lihat pelaksanaan time-out

sama tentang Tepat- Lokasi, Tepat-Prosedur,
Tepat- Pasien, Jika operasi dilakukan, W · DPJP
termasuk prosedur tindakan medis dan gigi,
diluar kamar operasi. (D,O,W) · Pasien/keluarga
S Peragaan proses time-out
10 TL
D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out
4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang
sama tentang tepat-prosedur, tepat-pasien, O Lihat pelaksanaan time-out
jika operasi dilakukan, termasuk prosedur
tindakan medis dan gigi, di luar kamar operasi W · DPJP
(D,O,W)
· Pasien/keluarga
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), sesuai PPI 9 EP 1 10 TL SUDAH DI REVISI, SUDAH DI PRINT,
tangan (hand hygiene) yang mengacu pada BELUM DIJILID
standar WHO terkini. (R) R
2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh 5 TL SUDAH SOSIALISASI TAPI BARU
kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3
rumah sakit sesuai regulasi (D,W) SEBAGIAN
W Staf RS
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci W Staf RS 10 TL
tangan sesuai dengan prosedur. (W,O,S) O Lihat penyediaan fasilitas untuk cuci tangan
S Peragaan cuci tangan
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci W · Staf RS 10 TL
tangan. (W,O,S)
· Pasien/keluarga
O Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat
kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan.
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit 5 TL SUDAH DIRENBUTKAN TAPI BARANG
dilakukan sesuai dengan regulasi. (W,O,S) W Staf RS
BLM ADA
O Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi
S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan 5 TS Perlu koordinasi yang lebih intens
evaluasi terhadap upaya menurunkan angka D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 dengan komite, PMKP, PPI, IPCN, IPCLN
infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W) EP 2
W · Komite/Tim PMKP
· Komite/Tim PPI
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
10 TL
1. Ada regulasi yang mengatur tentang SUDAH DI REVISI, SUAH DI PRINT
R Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh TINGGAL DI JILID, DAN PERBAIKI TTD
mencegah pasien cedera karena jatuh (R)
KARUMKIT
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh 5 TS MASIH PERLU TELUSUR
asesmen terhadap semua pasien rawat inap O Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis,
lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai W · PPJA
kebijakan dan prosedur (D,O,W)
· Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen 10 TL
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh
pasien pasien rawat inap yang berdasar
catatan teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
W · PPJA
· Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh 5 TS
mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari DIBEBERAPA TITIK DI RS MASIH TAHAP
situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien O Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh
PEMBANGUNAN SEHINGGA MASIH
jatuh (D,O,W) W · PPJA BANYAK KENDALA UNTUK
· Staf klinis PENCEGAHAN RESIKO JATUH
· Pasien/keluarga
350
Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun PENCAPAIAN TARGET
suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1 BULAN FEBRUARI
MINGGU 1
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur
SKOR KENDALA
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang Regulasi tentang skrining baik didalam maupun 10 TL Sudah direvisi ,sudeh diprint belum penomoran KEP DAN
R
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima diluar RS SPO Serta TTD
atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
rumah sakit. (D,W) D digunakan skrining di dalam maupun di luar 10 TL Formulir sudah di revisi
rumah sakit.
W · Staf medis
· Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik bukti pemeriksaan hasil penunjang yang
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W) D digunakan untuk skrining sesuai antara lain PPK 10 TL
W · Staf medis
· Staf keperawatan
· Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL Formulir sudah di revisi
sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1).
(D,W) W · Staf medis
· Staf keperawatan
5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL Formulir sudah di revisi
rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan
O
rawat inap yang dibutuhkan pasien
W · Staf medis
· Staf keperawatan
· Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.(D,O,W) D digunakan untuk skrining 10 TL
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam

medis
Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
O penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk
W · Staf medis
· Staf keperawatan
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas
untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur
1. Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)
10 TL Sudah direvisi ,sudeh diprint belum penomoran KEP DAN
SPO Serta TTD
R Regulasi tentang triase berbasis bukti
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL Formulir sudah di revisi
digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan W · Dokter IGD
kegawatannya (D,W)
· Perawat IGD
3. Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang
D
triase berbasis bukti yang digunakan 10 TL SPRINT DAN SERTIFIKAT BLM DIPRINT
W · Dokter IGD
· Perawat IGD
S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

4. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas. Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai
(D,W,S) D prioritas hasil triase pasien 10 TL Formulir sudah di revisi
W · Dokter IGD
· Perawat IGD
S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan

hasil triase
5. Kondisi pasien distabilisasi sebelum di transfer atau dirujuk dan Bukti tentang stabilitasi kondisi pasien sebelum
didokumentasikan (D,W,S) D
ditranfer atau dirujuk 10 TL Formulir sudah di revisi
W · Dokter IGD
· Perawat IGD
Pelaksanaan stabilitas kondisi pasien sebelum

S
ditransfer atau dirujuk
Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.

Regulasi tentang skrining penerimaan pasien 10 TL Sudah direvisi ,sudeh diprint belum penomoran KEP DAN
1. Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk masuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan SPO Serta TTD
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan R
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif. (R)
rehabilitatif
2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang 10 TL Sudah direvisi
digunakan untuk skrining pasien rawat inap
r2ehabilitative. (D,W)
W · Staf medis

· Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
tindakan kepada pasien. (D,O,W) D digunakan untuk menetapkan rencana asuhan 10 TL Sudah direvisi
dan tindakan pada pasien
W · Staf medis

· Staf keperawatan
4. Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, Bukti tentang penetapan prioritas untuk
kuratif, dan rehabilitatif. (D) D pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan 10 TL
rehabilitatif
W · Staf medis

· Staf keperawatan
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

1. Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di
rawat jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada
pasien. ®
10 TL Sudah direvisi
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan
R dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien, termasuk pencatatannya
Regulasi tentang apabila terjadi penundaan
dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan
R maupun rawat inap yang harus disampaikan
kepada pasien, termasuk pencatatannya
2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan

pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
D
tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan 10 TL
klinis pasien dan dicatat di rekam medis
W · Staf medis

· Staf keperawatan
· Pasien
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses
pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, R
pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan Sudah direvisi ,sudeh diprint belum penomoran KEP DAN
pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, 10 TL
observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur SPO Serta TTD
pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat
(R) inap, menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit, termasuk EP 7
Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan

2. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan D pasien rawat inap dan rawat jalan
pendaftaran rawat jalan. (D,W) 10 TL
W · Staf medis

· Staf keperawatan
· Pasien
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan
unit rawat inap. (D,W) pasien gawat darurat ke unit rawat inap 10 TL
W · Staf medis
· Staf keperawatan
· Pasien
D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan
4. Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W)
pasien untuk observasi 10 TL
W · Staf medis

· Staf keperawatan
· Pasien
5. Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan
tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah D
pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia 10 TL
sakit. (D,W)
w · Staf medis

· Staf keperawatan
· Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan
dengan regulasi. (D,W) pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia 10 TL
w · Staf medis

· Staf keperawatan
· admisi
· Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran SUDAH DIKOORDINASI DENGAN TIM MORBIIS DAN POKJA
inap secara online. (D,W) rawat jalan dan rawat inap secara online 5 TS
MIRM, MASIH DICARI INFORMASI KE RS LAIN UNTUK
PROSEDUR PENDAFTARAN ONLINE PASIEN BPJS DAN
UMUM YANG SESUAI
w · Staf admisi

Standar ARK 2.1 · Pasien/keluarga
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan
perkiraan biayanya.
1.Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W) D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi
2) Form general consent
10 TL
W · Staf medis

· Staf keperawatan
· admisi
· Pasien/keluarga
D
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan
didokumentasikan. (D,W) termasuk hasil asuhan yang diharapkan
10 TL
W · Staf medis

· Staf keperawatan
· Pasien
D
Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang
3.Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien
atau keluarga. (D,W) ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif
RS
Sprint sudah ada namun buku panduan belum ada (lagi
5 TS koordinasi dengan Pokja MIRM) TARIF RS MASIH DIBUAT
W · Staf Admisi OLEH TIM MIRM
· Pasien/keluarga
w pasien /keluarga
4.Penjelasan yang diberikan difahami oleh pasien atau keluarga
untuk membuat
keputusan. (W)
PETUGAS ADMISI SUDAH DI TENTUKAN DAN BUKTI
5 TS PENJELASAN PETUGAS KEPADA PASIEN BELUM
DIDOKUMENTASIKAN
Standar ARK 2.2

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
1. Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur
alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai
di maksud dan tujuan. (R) dengan g) di maksud dan tujuan
10 TS BELUM PENOMORAN SPRINT
2.Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari D

penumpukan. (D,W) Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien
untuk menghindari penumpukan termasuk pada 5 TS
keadaan bencana
SOP SDM SUDAH DITENTUKAN DAN MASIH DALAM
W · Dokter IGD PROSES PENGETIKKAN, UNTUK PELAKSANAANNYA BELUM
BERJALAN.
· Perawat IGD
· Kepala IGD
· Manager pelayanan pasien
3.Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)
D
perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala
5 TS BUKTI DOKUMENTASI BELUM DILAKUKAN.
· Staf medis

· Staf keperawatan
· Pasien
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau
pelayanan intensif.
1. Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan
memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, untuk riset atau program-program lain untuk
diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
kualitas hidup kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, 5 TS
(quality of life). (R) serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup ICCU, PICU, NICU dan unit spesialistik pelayanan luka
(quality of life), termasuk dokumentasinya bakar, pelayanan stroke, tidak ada, Yang berlajan hanya
ICU. Kendala ruanganuntuk ICCU DAN PICU BELUM ADA
SOLUSI DAN RU KHUSUS TRAUMA SEDANG DISIAPKAN
2.Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit D
spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W) Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan
berwenang menentukan kriteria
0 TT
MASIH MAU DI KOORDINASIKAN KEDOKTER UNIT
W · Dokter unit intensif TERKAIT/.
· Perawat unit intensif
· Kepala unit intensif
D
3. Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 5 TS
w · Dokter unit intensif
sudah diajukan TETAPI Masih dijadwalkan ulang

D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan
4. Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari keluar sesuai kriteria
unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa
pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) 10 TL Sudah direvisi
W · Dokter unit intensif

KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
pelayanan intensif.
1. Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan pemulangan
pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap pasien (P3) atau discharge planning termasuk
dan menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 ® kriteria pasien yang membutuhkan P3 10 TL Sudah direvisi
D
2.Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge
regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4) planning dicatat di rekam medis 10 TL Sudah direvisi
· DPJP
w · Staf keperawatan
· Manajer Pelayanan Pasien
· Pasien/Keluarga
Standar ARK 3.1


1.Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i) mendukung kesinambungan dan koordinasi
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi asuhan, sebagai asuhan pasien terintegrasi yang
rumah sakit (lihat juga berpusat pada pasien (patient centered care) 10 TL Sudah direvisi ,SOP DAN KEP Belum TTD dan penomoran
TKRS 10). (R) termasuk:
● penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh

waktu di jam kerja
● ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
Sesuai PAP 2
2.Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam D

konteks menjaga kesinambungan Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan
uraian tugas
10 TL
dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi
dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup
butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. W · Manajer Pelayanan Pasien
(D,W)
· Kepala SDM
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen D
pelayanan pasien (D,W) 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien,
bisa menggunakan ceklis 2) Bukti
10 TL
tentang konfirmasi oleh MPP
w · Staf Klinis

4. Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya R Sesuai EP 1
dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D) 10 TL
W Bukti form MPP (form A dan form B)
D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan

5.Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung yang difasilitasi oleh MPP
dengan menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. 10 TL
(D,O,W)
O Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan
w · DPJP/PPA lainnya
· kepala instalasi rawat inap
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan
6.Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua
tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
D yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase 10 TL perlu telusur
asuhan pasien
O Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan
w · DPJP/PPA lainnya
· kepala instalasi rawat inap
Standar ARK 3.2
pelayanan intensif.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus R Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk 10 TL Sudah direvisi
memberikan asuhan kepada pasien.
1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader
yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan

lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama
(EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu
dan keselamatan pasien antar DPJP dan memuat
kriteria DPJP utama
D Sesuai EP 1
2.. Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan
tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila 10 TL
terjadi perubahan DPJP Utama(R)
3.DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai D Bukti berupa:
peraturan per UUan. (D,W)
10 TL
1) SPK dan RKK yang masih berlaku

2) Form pencatatan DPJP
W · Pimpinan RS
· Komite medis/sub komite kredensial
· DPJP
· Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
4.Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama D Bukti penetapan DPJP Utama
sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W) 10 TL
W · DPJP
rawat inap
· Pasien/Keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
1. Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di R Regulasi tentang transfer pasien antar unit
dalam rumah sakit dilengkapi pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
penetapan form transfer yang meliputi EP 2 10 TL
sampai dengan EP 7
2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D) D

Bukti form transfer memuat indikasi pasien
masuk dirawat 10 TL
3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, D

dan pemeriksaan diagnostik. (D) Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik
10 TL
4. Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D) Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang
D dibuat 10 TL
5. Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D) Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang
D dilakukan 10 TL
6. Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain

yang dilakukan. (D) D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 10 TL
dan tindakan lain yang dilakukan.
7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada
waktu dipindah (transfer). 10 TL
7. Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada
waktu dipindah (transfer).
8.Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) D Bukti tentang kelengkapan pengisian form

10 TL
O Lihat form tranfer

w · Manajer Pelayanan Pasien
rawat inap
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
1. Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria R Regulasi tentang pemulangan pasien yang
pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya meliputi:
kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan 10 TL Sudah direvisi ,SOP DAN KEP Belum TTD dan penomoran
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (R)
Regulasi tentang pemulangan pasien yang
meliputi:
· kriteria pemulangan pasien
· kriteria pasien yang memerlukan
P3/discharge Planning
· kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan
· sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
· penetapan form ringkasan pulang (ARK
4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien
pulang 4.2.1)
D
2.Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
pemulangan pasien. (D,W)
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
RESUME MEDIS
W · DPJP
· Staf keperawatan
· Manajer pelayanan pasien
D Sesuai EP 1
3.Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R) 10 TL
W · DPJP
· Staf keperawatan
· Manajer pelayanan pasien
4.Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan
keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. meninggalkan rumah sakit selama periode waktu 0 TT
(D,W) tertentu
W LAPORAN PASIEN YANG DIIZINKAN MENINGGALKAN RS

· DPJP/PPA lainnya
SELAMA PERIODE WAKTU TERTENTU BLM ADA
· Staf klinis
· Kepala instalasi rawat inap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.

1. Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya R Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana
kompleks (discharge planning) dimulai sejak awal pasien masuk pemulangannya kompleks (discharge planning)
rawat inap melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh
MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi 10 TL SUDAH DIREVISI
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
w · DPJP
rawat inap
· Pasien/keluarga
D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan
2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat asuhan
ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun
institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang
10 TL SUDAH DIREVISI
bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan(D)
W · DPJP
rawat inap
· Pasien/keluarga
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan R Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D) kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan 10 TL
diagnostik. RESUME MEDIS(DOKTER) DAN DISCHARGE PALNNING
(PERAWAT)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, 10 TL

diagnosis, dan komorbiditas lain. (D) Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi RESUME MEDIS(DOKTER) DAN DISCHARGE PALNNING
D pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
lain (PERAWAT)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang 10 TL

telah dikerjakan. (D) D
Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur RESUME MEDIS(DOKTER) DAN DISCHARGE PALNNING
terapi dan tindakan yang telah dikerjakan (PERAWAT)
4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat

setelah pasien keluar rumah sakit. (D) Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
D diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
RESUME MEDIS(DOKTER) DAN DISCHARGE PALNNING
rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2 (PERAWAT)
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status 10 TL

present) saat akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
dan transfer) D kesehatan pasien (status present) saat akan
RESUME MEDIS(DOKTER) DAN DISCHARGE PALNNING
pulang dari rumah sakit (PERAWAT)
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan 10 TL

Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi RESUME MEDIS(DOKTER) DAN DISCHARGE PALNNING
kepada pasien dan keluarga. (D) D tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga (PERAWAT)
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur
1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP
(D,W) sebelum pasien pulang 10 TL
W · DPJP
· Staf keperawatan
· rekam medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan yang pulang kepada:
bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) 10 TL
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan kelanjutan asuhan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
W · DPJP
· Kepala instalasi rawat inap/kepala unit
rawat inap
· Staf Rekam Medis
· Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam
medis pasien. (D) 10 TL
D Sesuai EP 1
4. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien

sesuai dengan regulasi rumah sakit (D) 10 TL
D Sesuai EP 1
Standar ARK 4.3

Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3: Lihat SNARS 1
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang Regulasi tentang pasien rawat jalan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil asuhannya kompleks meliputi: 5 TS
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi form ada, MASIH DI CEK KEMBALI KEPADA PETUGAS
rumah sakit. (R)
1) kriteria diagnosis yang kompleks REKAM MEDIS
2) kriteria asuhan yang kompleks

R 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan direview (EP
2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh
DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan 5 TS
R Sesuai EP 1
form ada, MASIH DI CEK KEMBALI KEPADA PETUGAS
mudah di-review. (R) REKAM MEDIS
3. Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ Sesuai EP 1 5 TS

diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
R D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting
form ada, MASIH DI CEK KEMBALI KEPADA PETUGAS
REKAM MEDIS
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian
DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (D,W) D PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan 5 TS
keselamatan pasien
perlu telusur
· DPJP
W · Staf klinis
· Staf Rekam Medis
· Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit
bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan
inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah dan rawat inap meliputi:
sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki 10 Revisi
TL sudah diprint,SOP Dan KEP BELUM PENOMORAN DAN BELUM TTD
penghentian pengobatan. ®
1) menolak rencana asuhan medis (against

medical advice/AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri (APS) sesuai HPK 2.3
3) penghentian pengobatan
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W)
O W Lihat bukti pemberian edukasi DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap 10 TL

mengikuti proses pemulangan pasien. (D) D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri sesuai regulasi
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan

berikutnya dari pasien diberitahu 10 TL
D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk

mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan. (D) D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar 10 TL
rumah sakit atas permintaan sendiri
Standar ARK 4.4.1

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur
1. Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat
yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa 10 TL SOP SUDAH ADA ,SOP BELUM PENOMORAN DAN TTD
pemberitahuan (melarikan diri)
(melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit

yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W) Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk Fomulir bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi pasien menderita penyakit yang
identifikasi menderita penyakit yang membahayakan
D membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT dirinya sendiri belum di bikin. Masih koordinasi dengan
misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif pokja pap untuk lap
w Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)

3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila
ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak
atau lingkungan. (D,W) D
yang berwenang termasuk keluarga
0 TT Fomulir bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk
identifikasi menderita penyakit yang membahayakan
W · DPJP dirinya sendiri belum di bikin.
· Staf keperawatan
· Staf Rekam Medis
· Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
perundang-undangan. (R)
1) kewajiban RS mencari fasilitas
pelayanan kesehatan yang sesuai kebutuhan
pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam

proses pengelolaan/penyiapan rujukan
sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan

pasien pindah dengan aman (ARK 5.1 EP 2,
3, 4 dan ARK 5.2 EP
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kesinambungan asuhan pasien. kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 10 TL
(D) D
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas

kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima
D dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk 10 TL
yang dirujuk. (D,W)
W · DPJP
· Staf keperawatan
· Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang
yang menerima rujukan yang sering dirujuk. (R) merujuk dengan rumah sakit yang menerima 10 TL MOU RS YANG MERUJUK DAN MENERIMA RUJUKAN SUDAH ADA , YANG RSMH MASIH DALAM PROSES
R rujukan yang sering dirujuk
Standar ARK 5.1

Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
1. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung
termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien 10 TL
W · DPJP
· Staf keperawatan
· Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai
kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan 10 TL
rekam medis. (D,W) mencatatnya dalam rekam medis
W · Staf keperawatan

· Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis
alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
kondisi pasien. (D,O,W) D dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses
FORM SUDAH ADA UNTUK PELAKSANAAN MASIH PERLU
5 TS TELUSUR
rujukan
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai,

alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien
O · Staf keperawatan

· Staf Farmasi
W
4. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien
menerima. (D,O,W) D antara staf pengantar dan yang menerima 10 TL
O W Lihat form serah terima pasien
· Staf terkait

5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila
tidak dapat dilaksanakan. (D) rujukan yang dibutuhkan tidak dapat 10 TL
D dilaksanakan
Standar ARK 5.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
1. Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas
kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 10 TL
orang yang menyetujui menerima pasien
menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk,
pasien, dan kebutuhan memuat kondisi pasien, dan kebutuhan 10 TL
pelayanan lebih lanjut.
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang D Bukti form rujukan memuat prosedur dan 10 TL
sudah dilakukan. (D) intervensi yang sudah dilakukan
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) aspek mutu dan keselamatan pasien 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan

keselamatan pasien
BELUM DI KOORDINASIKAN KEMBALI.
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
BELUM DI KOORDINASIKAN KEMBALI.
W · DPJP
· Komite/tim PMKP
rawat inap
· Staf keperawatan
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta
pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan R
kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan SOP DAN FORM SUDAH REVISI , TP PENANGANAN DAN
medis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R) Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 5 TS PENGADUAN/ KENDALA SELAMA PROSES MERUJUK ,
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan

peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien, termasuk pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis

pakai, alat kesehatan dan peralatan medis
sesuai dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi
persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan D
untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil
dan memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk asesmen . 5 TS BELUM DI DOKUMENTASIKAN
memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) Penyediaan alat transportasi pasien
O
W · Kepala unit pelayanan
rawat inap
· Staf terkait
· Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat
tubuh pasien atau pasien dengan penyakit menular harus D
transportasi sesuai PPI 7.2
10 TL
dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi

alat transportasi
W · IPCN
· Staf terkait
· Sopir ambulans
4. Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi
dalam rujukan. (D,W) D Bukti pelaksanaan penanganan 0 TT
pengaduan/keluhan dalam proses rujukan
SPO BELUM ADA,
W · Staf terkait

· Sopir ambulans
Elemen Penilaian
Elemen penilaian ARK 1
Elemen penilaian ARK 1.1
Elemen penilaian ARK 4.2.1
Elemen penilaian ARK 4.4.1
Total nilai EP
Persentase skor penilaian
HPK
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam PENCAPAIAN TARGET
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1 BULAN FEBRUARI

MINGGU 1
Elemen Penilaian HPK Telusur
SKOR KENDALA
1. Ada regulasi tentang hak dan 10 TL
R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
kewajiban pasien dan keluarga

(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban 10 TL
pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam W
peraturan perundang-undangan. (W) · Direktur
· Kepala bidang/divisi

· Kepala unit pelayanan
3. Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien 10 TL

dankeluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan
perundang-undangan. (W) W · Direktur

· Staf RS
4. Semua staf memperoleh edukasi dan memahami 10 TL

tentang hak serta kewajiban pasien dan keluarga, juga
dapat menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan
pasien. kewajiban pasien
(D,W)
W · Kepala diklat
· Staf RS
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 10 TL
teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) D
Bukti dalam RM tentang identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
W · Staf rekam medis

· Staf klinis
· Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati D 10 TL
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati
MKE.8 EP 2).(D,W) agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
W · Staf klinis

· Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
permintaan kompleks terkait dukungan agama atau
bimbingan kerohanian. (D,W,S) 2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
W · Staf klinis

· Pasien/keluarga
S
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien serta
menghormati kebutuhan privasinya.

1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien 10 TL
dan menghormati kebutuhan privasi pasien ® danmenghormati kebutuhan privasi pasien
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi D 10 TL

tentang kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan
itu akan dijaga sesuai peraturan perundang- Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
undangan(D,W) kerahasiaan informasi kesehatan pasien
W · Staf klinis
· Pasien/keluarga
3. Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
informasi yang tidak tercakup dalam peraturan pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
perundang-undangan. (D,W) pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan,
Dinas Kesehatan
· Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan 10 TL
kesehatan pasien. (D,W). D rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi

akses ke rekam medis tentang wajib simpan
informasi kesehatan pasien
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
5. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL
selama pelayanan dan pengobatan. (D,O,W) D kebutuhan privasi

· Staf klinis
· Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi 5 TS
dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi
pengobatan dan transfer pasien. (O,W) pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
O
rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien,
dsb
· Staf klinis

W · Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.

1.Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL
barang milik pasien yang dititipkan dan barang milik
pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang tersebut aman
dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab D 1) Bukti pemberian informasi tentang 5 TS
rumah sakit dalam menjaga barang milik pasien (D,W) tanggung jawab RS dalam menjaga barang milik
pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
w · Staf klinis

· Staf terkait
· pasien/keluarga
Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi 10 TL
identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap resiko populasi yang rentan terhadap resiko kekerasan
kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan
(lihat juga pp.3.1 s/d 3.9)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di 10 TL
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit dimonitor. daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti:
(lihat juga mfk 4) (O,W) O pengawasan berkala, CCTV yang adekuat,
pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb.
W Staf terkait
3. Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam 10 TL
tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses D Bukti pelaksanaan proses perlindungan
perlindungan. (D,O,W)
O
Lihat lokasi daerah
terpencil/terisolasi/rawan
w · Staf terkait
· Pasien / keluarga
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses
asuhan
Maksud dan Tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2 Telusur
10 TL
1. Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan dan
memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan second Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien
opinion tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses R dan keluarga dalam proses asuhan
alurnya ( lihat juga PAP 7.1 EP 6 AP 1 EP 4 ARK.2.1 EP 4
dan MKE.9 EP 5). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung 10 TL
perannya dalam mendukung hak pasien dan keluarga D hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan
untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya. (D,W,S) second opinion
w · Diklat
· Staf klinis
Peragaan proses untuk mendorong pasien

S berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1

Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan R Regulasi tentang pemberian informasi semua 10 TL
informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP
asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan dan PPA yang memberi asuhan
keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan
termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga®
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1) kondisi medis dan diagnosis pasti
W · DPJP
· PPJA
· Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam D rencana asuhan dan tindakan yang akan
pengambilan keputusan. (D,W) dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
· DPJP
W · PPJA
· Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
(informed consent) diperlukan dan bagaimana proses D diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE
memberikan persetujuan. (D,W) 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
· DPJP
5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang 10 TL
diharapkan dari proses asuhan dan pengobatan (lihat D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4). (D,W) tentang hasil dan proses asuhan/pengobatan.
W · DPJP
· Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan 10 TL
kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 D
tentang hasil yang tidak terduga.
EP 2). (D,W)
W · DPJP
· Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang · DPJP 10 TL
haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) W · PPJA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya
agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk R Regulasi tentang proses untuk menjawab 10 TL
menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA,
kewenangan dari PPA. ® sesuai dengan KKS 10, KKS 12, KKS 14 dan KKS
17
2. Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
yang relevan dengan kondisi dan rencana tindakan (D,W) D a) sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien
dan rencana tindakan
W · DPJP
· PPJA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri W · DPJP 10 TL
saat pertama kali bertemu pasien. (W,S)
· PPJA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
S Peragaan cara perkenalan diri
Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya 10 Tl
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP D · Bukti formulir tentang penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
· Bukti formulir tentang tidak

melanjutkan perawatan (pulang atas
permintaan sendiri)
· Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
W · Staf klinis

2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya 10 TL
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W) (lihat D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi
juga ARK 4.4, EP 2). dari keputusan mereka
W · DPJP/PPA lainnya

· Staf klinis
3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung 10 TL
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan D jawab mereka berkaitan dengan keputusan
keputusan tersebut. (D,W) tersebut

· Staf klinis
4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya 10 TL
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
pengobatan. (D,W) alternatif pelayanan dan pengobatan

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. (D,W)
· Staf klinis

Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak R Regulasi tentang pasien yang menolak 10 TL
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
hidup dasar sesuai peraturan perundang-undangan, bantuan hidup dasar
norma agama dan budaya masyarakat. ®
2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W) D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak 5 TS
pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar

· Staf klinis
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri 10 TL
saat pertama kali bertemu pasien. (W,S) W · DPJP
· PPJA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
S Peragaan cara perkenalan diri
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.

1. Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. R 10 TL
(R) Regulasi tentang asesmen dan manajemen
nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1
2. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang asesmen dan manajemen nyeri
sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)
W · DPJP/PPJA/PPA lainnya

· Staf klinis keperawatan
· Pasien
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa 10 TL
sosial dan spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan D nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
rasa nyeri, serta asesmen dan manajemen nyeri secara manajemen nyeri
akurat. (D,W)
W · PPJA
· Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih
sayang pada akhir kehidupannya.
Maksud dan Tujuan HPK 2.6: Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL
kehidupan (R) Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir
R
kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1
2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi 10 TL
yang menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik. D pasien yang menghadapi kematian dengan
(D,W) kebutuhan unik
W · DPJP/PPJA
· Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik D menghormati hak pasien yang sedang
dalam proses asuhan dan di dokumentasikan. (D,W) (lihat menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
juga MIRM.13 EP 2)
W · PPJA
· Keluarga
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.
1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
dalam menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat pasien/keluarga
2. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL

keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. (D,W) menyampaikan keluhan (leaflet, kotak
pengaduan dll)
W · Staf klinis

· Customer service
3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan 10 TL
ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan. D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak
lanjut pengaduan
(D,W)
W · Komite medik/komite

keperawatan/komite etik
· Customer service
· Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam 10 TL
proses penyelesaian. (D,W) Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
D keluarga dalam proses penyelesaian
W · Komite medik/komite

keperawatan/komite etik
· Customer service
· Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.

1. Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga R 10 TL
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban Regulasi tentang pemberian informasi
pasien .(R) mengenai hak pasien dan keluarga kepada
setiap pasien, sesuai HPK 1 EP 1
2. Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta D Bukti materi tentang informasi hak dan 10 TL
kewajiban pasien diberikan tertulis kepada pasien, kewajiban pasien
terpampang, atau tersedia sepanjang waktu. (D,O,W)
O Lihat ketersediaan materi informasi

· Customer service
3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan 10 TL
ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan. W · Staf rekam medis
(D,W)
· Customer service

S
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak
efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.

1. Ada regulasi tentang persetujuan umum dan R Regulasi tentang general consent 10 TL
pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien diluar
tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus
(informedconsent) tersendiri.(R)
2. Persetujuan umum (general consent) diminta saat D 10 TL

pertama kali pasien masuk rawat jalan atau setiap masuk Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum
rawat inap. (D,W)
· Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan Bukti materi tentang general consent yang 10 TL
kemudian menandatangani persetujuan umum (general D sudah ditanda tangani
consent). (D,W)
W· Staf rekam medis

· Pasien/keluarga
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.

1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai R Regulasi tentang persetujuan 10 TL
persetujuan khusus (informed consent). ® khusus/persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)
2. DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih. (D,W) yang akan dilakukan baik secara lisan maupun
tertulis
W · DPJP
· Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi tentang tindakan yang D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
memerlukan persetujuan khusus (informed consent)
melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien.
Pasien dapat memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut. (D,W)
2) Bukti penolakan/persetujuan

W
· DPJP
· PPJA/staf klinis
· Pasien/keluarga
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah
dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit

1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL
consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau
prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan
risiko tinggi lainnya.(R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
(informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum
atau prosedur invasif, sebelum anestesi(termasuk sedasi), anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan dan produk darah, serta pengobatan risiko
risiko tinggi lainnya. (D, W) tinggi
W · DPJP
· Dokter Anestesi
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / 10 TL
tindakan / prosedur yang memerlukan persetujuan Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur
D yang memerlukan informed consent
khusus (informed consent). (D,W)
W · DPJP
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan 10 TL
informasi kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf
medik pasien. (D,W) D medis dan staf yang membantu memberikan
informasi dalam informed consent
· DPJP
W · Dokter anestesi
· Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.

1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang- R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda 10 TL
undangan yang menetapkan proses dan siapa yang tangan pada informed consent bila pasien tidak
menandatangani persetujuan khusus (informed consent) kompeten
bila pasien tidak kompeten. ®
2. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila 10 TL
apabila orang lain yang memberi persetujuan khusus pasien tidak kompeten tanda tangan pada
(informed consent). (D,W) informed consent
W · DPJP
· Dokter Anestesi
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman 10 TL
dalam persetujuan khusus (informed consent) sesuai nama orang yang menggantikan pemberian
peraturan perundang-undangan, tercatat di rekam medik. persetujuan bila pasien tidak kompeten
(D,W)
W · Staf klinis

· Pasien/keluarga
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6: Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS 0 TT
rumah sakit bertanggung jawab atas perlindungan dalam perlindungan terhadap pasien yang
terhadap pasien yang menjadi subyek peserta penelitian, digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis
dan mempromosikan kode etik dan perilaku professional
serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi
dan perilaku professional termasuk dalam penelitian
serta menyediakan sumber daya yang layak agar program
penelitian berjalan dengan efektif (R)
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis, D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 0 TT
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit tentang regulasi pada HPK 6 EP 1
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan
mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga TKRS.12)
O
Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
W · Staf peneliti

· Komite Etik Penelitian
· Staf Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 0 TT
bertanggung jawab atas kesinambungan perkembangan uraian tugas, tanggung jawab dan
dan kepatuhan terhadap semua peraturan perundang- wewenangnya.
undangan serta regulasi rumah sakit tentang penelitian
yang menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
W · Staf peneliti

· Staf Diklit
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik
penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
1. Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang 0 TT
komite memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap peraturan
memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan syarat profesi dalam
perundang-undangan dan persyaratan profesi yang penelitian
Berkaitan dengan penelitian.(R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses Bukti tentang tersedianya anggaran yang 0 TT
penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya D
adekuat untuk program penelitian
yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif.
(D,W)
W · Direktur
· Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien 0 TT
terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk bila terjadi KTD
menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis
yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse
event).(D,W) W · Direktur
· Kepala Diklit
· Staf peneliti
· Pasien/keluarga
Standar HPK 6.2
Standar HPK 6.2

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.

1. Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses R Regulasi tentang proses pemberian informasi 0 TT
pengambilan keputusan untuk penelitian / uji klinis dan pengambilan keputusan untuk penelitian
(clinical trial), serta pasien dan keluarganya yang tepat klinis
diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical
trial) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan D 0 TT

penjelasan tentang manfaat yang diharapkan. (D,W) Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
manfaat yang diharapkan dari penelitian
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0 TT
penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko. D
potensi ketidak nyamanan dan risiko
(D,W)
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi 0 TT
penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
altenatif yang dapat menolong mereka
mereka. (D,W)
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0 TT
diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. D prosedur yang harus diikuti
(D,W)
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya
diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.
(D,W)
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk 0 TT
berpartisipasi atau pengunduran diri dari partisipasi tidak Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan rumah D penolakan/pengunduran diri tidak
sakit. (D,W) mempengaruhi akses terhadap pelayanan
rumah sakit
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0 TT
prosedur rumah Sakit untuk menelaah protokol protokol penelitian
penelitian. (D,W)
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan manfaat dan risiko penelitian
risiko bagi peserta. (D,W)
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. pemberian persetujuan penelitian
(D,W)
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0 TT
prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari D proses pengunduran diri dari keikutsertaan
keikutsertaan. (D,W) dalam penelitian
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian /
uji klinis (clinical trial).
1. Ada regulasi tentang persetujuan yang R Regulasi tentang informed consent penelitian 0 TT
didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai
tanda tangan persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus (informed consent) penelitian 0 TT
diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam Bukti (informed consent) penelitian
penelitian / uji klinis (clinical
D
trial). (D,W) W
· Peneliti
· Pasien/keluarga
3. Keputusan persetujuan khusus (informed consent) 0 TT
penelitian didokumentasikan sesuai peraturan Bukti informed consent penelitian
perundang-undangan.
D
(D,W) W
· Peneliti
· Pasien/keluarga
4. Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk Bukti dalam rekam medis tentang nama staf 0 TT
mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis D yang memberi penjelasan informed consent
pasien. (D,W) penelitian
W · Peneliti
· Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
1. Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh R Regulasi tentang komite untuk mengawasi 0 TT
rumah sakit yang melibatkan perwakilan masyarakat seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit
untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah
sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan. ®
2. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan 0 TT

prosedur. (D,W) D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan
prosedur penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan
penelitian secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan
prosedur
· Komite etik penelitian

W · Kepala ruang unit pelayanan
3. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan 0 TT
untuk menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi D manfaat yang relative bagi subjek pada
subyek. (D,W) perencanaan dan pelaksanaan penelitian
W · Komite etik penelitian

· Kepala ruang unit pelayanan
4. Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur D 0 TT
menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga
(D,W) kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian

5. Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan 0 TT
penelitian (D,W) D penelitian:
1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi

Standar HPK 8
h sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya

1. Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga R 0 TT
untuk memberikan donasi organ atau jaringan lain sesuai Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ
peraturan perundang-undangan. (R) atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-
undangan, agama serta nilai budaya setempat
yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga untuk
mendonasikan organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi
organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan 0 TT
keluarga tentang proses donasi sesuai regulasi. (D,W) D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
proses donasi
W · DPJP/staf klinis lainnya

· Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 0 TT
keluarga tentang organisasi penyediaan organ sesuai D
organisasi penyediaan organ
regulasi. (D,W)
W · DPJP/staf klinis

· Komite Etik RS
· Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
· Komite Etik RS
· Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memastikan terselenggaranya D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ 0 TT
pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien merasa tanpa pemaksaan:
dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)
4. Rumah sakit memastikan terselenggaranya
pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien merasa
dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan pengawasan

· Komite Etik RS
· Pasien/keluarga
Standar HPK 8.1
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungkinan
terjadinya jual beli organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 0 TT
dan jaringan dan memastikan bahwa proses sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, agama dan nilai
nilai budaya setempat.(R)
Bukti tentang penetapan proses untuk 0 TT

D mendapatkan persetujuan.
2. Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan
persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
· Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan 0 TT
donasi organ dan tersedianya tranplantasi (D,W) masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi
W · Kepala Diklat

· Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan D MOU dengan institusi penyedia donasi 0 TT
perkumpulan di masyarakat untuk menghargai dan (misalnya : Bank mata)
melaksanakan pilihannya melakukan donasi (D,W)
W · Direktur
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
1. Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 0 TT
proses dalam mendapatkan dan mendonasi organ atau
jaringan serta proses transplantasi.(R)
2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 0 TT
D regulasi donasi dan transplantasi organ
W · Kepala Diklat

· Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu 0 TT
organ dan ketersediaan transplan. (D,W) dan persoalan tentang donasi dan transplantasi
organ/jaringan
W · Kepala Diklat

· Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0 TT
(D,W) D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari
donor hidup

· Komite Etik RS
· Pasien/keluarga
PENCAPAIAN TARGET
BULAN FEBRUARI
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
MINGGU 1
Maksud dan Tujuan AP 1 : Lihat SNARS 1 SKOR

Elemen Penilaian AP 1 Telusur
1. Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di medis dan keperawatan sesuai a) sampai dengan l)
maksud dan tujuan (lihat juga AP 4 EP 1 dan AP 1.1 Ep 4) ® R di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: 10 TL
1) Integrasi asesmen awal adalah review dan

verifikasi oleh DPJP, dengan paraf / tandatangan
DPJP pada asesmen awal keperawatan
2) harus selesai dalam waktu 24 jam
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit
akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit
kronis, sesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
bula
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan
disiplin medis. D jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode 10 TL
IAR
W PPJA
Kepala/staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal D
disiplin keperawatan.
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR 10 TL
W · PPAJ
· Kepala/staf unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
awal. melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk 10 TL
memberikan keputusan dalam rencana asuhan
W Pasien keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W) pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
D dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola 10 TL
IAR
W DPJP Dan PPJA
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- spiritual. (D,W) pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- sosio-
D kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR 10 TL
W PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap
inapmenghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan 10 TL
(D,W) (lihat juga ARK 3) pasien, dengan menggunakan pola IAR
W · DPJP
· PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dgn kondisi rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 5 TS
pasien. (D,W) cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam
W · DPJP
· PPJA
· Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan rencana asuhan (D,W) menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan
D pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 10 TL
dan PAP 2.1
W · DPJP
· PPJA
· MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
Maksud dan Tujuan AP 1.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur
1. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien rawat jalan.(R) asesmen awal pasien rawat jalan 10 TL
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
D 10 TL
dan pemeriksaan fisik
W · DPJP
· PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W) pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- 10 TL
kultural-spiritual
W PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. D pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan 10 TL
(D,W) (lihat juga ARK 3) masalah kesehatan pasien
W · DPJP
· PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
menghasilkan rencana asuhan (D,W) pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan 10 TL
W · DPJP
· PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat
akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal 10 TL
bulan. (D,W) diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
w · DPJP
· PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) D jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal 10 TL
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
W · DPJP
· PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek

1. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien gawat darurat.(R) asesmen awal pasien gawat darurat 10 TL
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W) pasien gawat darurat yang mencakup riwayat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik.
W · DPJP
· PPJA
meliputi faktor bio-psiko-sosio- kultural-spiritual berfokus pada pasien gawat darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-
kondisi pasien. (D,W) kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. 10 TL
W · DPJP
· PPJA
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien. pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal
(D,W) (lihat juga ARK 3 ) dan masalah kesehatan pasien 10 TL
W · DPJP
· PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
menghasilkan rencana asuhan (D,W) pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
dengan metode IAR
W · DPJP
· PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian
dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1
R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional bukti rapat
1. Rumah Sakit menetapkan kriteri arisiko nutrisional yang penetapan kriteria resiko gizi dengan keterlibatan staff
dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.(R) 10 TL
yang kompeten
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4) nutrisional 10 TL
W · PPJA
· Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan
gizi. (D,W) D risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi 10 TL
W · PPJA
· Dietisien
· Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan
tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
risikojatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten fungsional dan risiko jatuh 10 TL
danberwenang.(R)
Bukti Rapat penetapan kriteria kebutuhan fungsional

D dan risiko jatuh dengan keterlibatan staff yang
kompeten
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) D fungsional dan risiko jatuh 10 TL
W · PPJA
· Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional
jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W) D dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai 10 TL
ketentuan RS
W · PPJA
· Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.

1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen
(lihat juga PAP.6, EP 1).(R) nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 10 TL
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 2) Bukti dalam
lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, RM tentang asesmen nyeri
dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 10 TL
6EP 1)
W · PPJA
· Pasien/Keluarga
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan
D
tindak lanjutnya 10 TL
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
W · PPJA
· Pasien/Keluarga
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
1. RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk R
populasi pasien tertentu ® Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi 10 TL
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk
sesuai regulasi RS. (D,W) D populasi tertentu 10 TL
W · DPJP
· PPJA
· Staf rekam medis

Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi,
tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan
PPA lainnya utk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya untuk
diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; evaluasi respons pasien ai asuhan yang diberikan 10 TL
MPO.7).(R) sebagai tindak lanjut.
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang
minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk 10 TL
pasien akut(D,W) akhir minggu/libur untuk pasien akut
W · DPJP
· Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang
satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. D oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai 10 TL
(D,W) dengan perubahan kondisi pasien
W · PPJA
· Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
interval sesuai regulasi RS. (D,W) D
dilakukan oleh PPA lainnya 10 TL
W · PPA lainnya
· Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar- R Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan
lembar RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
PPA dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di 10 TL
rekam medis.(R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di
Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
D
dokumentasikan di CPPT 10 TL
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

R
Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang
1. Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan
Berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK 10 TL
asesmen gawat darurat.(R)
dan RKK
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W) D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA
yang kompeten dan berwenang 10 TL
W · PPA
· Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL
dan berwenang. (D,W) dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan berwenang
W · PPA
· Pasien/keluarga
Standar AP 4 asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan
asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai
ketua tim
Maksud asuhan
dan yang
Tujuan AP 4mengintegrasikan
: Lihat SNARS 1 asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing- 1) Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan
masing PPA diintegrasikan. (D,W) asesmen ulang oleh PPA secara diintegrasikan,
D
pengintegrasian tersebut dilakukan DPJP 10 TL
2)
W · PPA
· MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat rencana
asuhan. (D,W) Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis
D
untuk menyusun rencana asuhan 10 TL
W · PPA
· MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana
DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. D
asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh DPJP 10 TL
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
W · DPJP
· PPA lainnya
· MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-
undangan.
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan R
pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (R) 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara 10 TL
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan
TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
(O,W) O pemeriksaan 10 TL
W · Staf klinis
· Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus yang dapat W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam
dihubungi jika dibutuhkan (W) bidang diagnostik khusus
5 TS
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak 5 TS
untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
(D,W)
W · Direktur
· Kepala laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak Bukti form rujukan melalui laboratorium RS
ketiga) harus melalui laboratorium RS. (D,W) D 10 TL
W · Staf laboratorium
· Staf klinis

Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesionaluntuk R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
memimpin pelayananlaboratorium terintegrasi disertai uraian tenaga profesional yang kompeten dan berwenang
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi
Maksud dan Tujuan. (R) disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 10 TL
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) 1) Bukti pelaksanaan UTW tentang penyusunan 5 TS
D regulasi (UMAN)
2) Bukti tentang pelaksanaan evaluasi regulasi
W · Kepala laboratorium

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. Bukti tentang UTW tentang pengawasan pelaksanaan 5 TS
(D,W) D administrasi
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan program 5 TS
D kendali mutu
W · Kepala unit laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 5 TS
D monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil 5 TS
pelayanan laboratorium. (D,W) D pemeriksaan laboratorium rujukan
W

Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.

1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang 5 TS
adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan
D
KKS 2 dan KKS 2.1
W · Kepala SDM

· Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang 5 TS
persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4, EP 1). (D,W) D
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
W · Komite medis
· Sub komite kredensial
· Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk 5 TS
termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing
Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga (POCT)
KKS 4 EP 1).(D,W)

· Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W) 0 TT
D Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
1) bukti form ceklis
2) bukti pelaksanaan supervisi
W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di R Program tentang manajemen risiko di laboratorium
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 10 TL
dan PKPO 3.1
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan
pengendalian infeksi (D,W) program PPI
w · Penanggung jawab manajemen risiko

· PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun D 5 TS
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) Bukti laporan dan bila ada kejadian
W
· Komite/tim PMKP

4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan D Bukti pelaksanaan: 5 TS
(ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan 1) Orientasi
dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang 2) Pelatihan berkelanjutan
prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat (ongoing) bagi staf
MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) W laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
Staf laboratorium
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-
bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko D Bukti pelaksanaan: 5 TS
fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)
1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP
3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1

· Penanggung jawab manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit 5 TS
laboratorium dicatat sesuai denganregulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W) D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5

3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan (D,W) Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai
D dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan
sesuai dengan MFK 5 EP 3

4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan D Bukti pelaksanaan: 5 TS
dilaporkan kepadapenanggung jawab/koordinator K3 RS jika
muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W) 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi
2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi

kecelakaan
W · K3RS
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang 10 TL
laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang
dan tindak lanjutnya. (R) disusun secara kolaboratif
2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis 5 TS
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) D Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium yang kritis
W · DPJP
· PPJA
· Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut 10 TL
kritis secara kolaboratif. (D,W) D dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara
kolaboratif.
w · DPJP
· PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 TL
seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi D
seluruh proses
sesuai kebutuhan. (D,W)
W · DPJP
· PPJA
· Staf klinis
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu 10 TL
R
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 5 TS
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium. (D,W) D pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11
EP 2 dan PMKP 6 EP 2
· Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian 5 TS
pemeriksaan cito. (D,W) D pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2

Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( 10 TL
laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan R lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui
Tujuan.(R) kontrak
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih,
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan D dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 10 TL
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian
W Operator alat
Kepala unit Laboratorium
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan D Bukti inspeksi: 10 TL
didokumentasikan. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
W · Operator alat
· Staf terkait
· IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf 10 TL
berkala dan didokumentasikan. (D,W) D yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
· Operator alat
W · Staf terkait
· IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang 10 TL
didokumentasikan. (D,W) D terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
· Operator alat
W · Staf terkait

· IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 5 TS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap 10 TL
kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) D
kegagalan fungsi alat
W · Operator alat
· Staf terkait
· IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
didokumentasikan. (D,W) D
kembali (recall).
W · Operator alat
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
· Staf terkait

· IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W) Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
D
terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan 10 TL
W · Operator alat

· Staf terkait
· IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1

1. RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia R Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, 10 TL
esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan
kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 5 TS
diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya D
disimpan dan diberi label
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
O Lihat tempat penyimpanan reagensia

· Staf farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. (D,W) D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 5 TS
2) Bukti pelaksanaan audit
· Staf farmasi

Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen
dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,

1. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R) 1) Pengambilan
2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yang Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang (D,W) D
kompeten dan berwenang 10 TL
W · PPA
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan 5 TS
identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) D
identifikasi spesimen sesuai regulasi
W Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 5 TS
penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
(D,W) penyimpanan, pengawetan spesimen
W Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur 5 TS
spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W) D
spesimen (tracking)
W Staf laboratorium
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai 5 TS

dengan regulasi. (D,W) D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan
W Staf laboratorium
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. 5 TS

(D) D Bukti pelaksanaan rujukan
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai 10 TL
normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) normal
2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W) dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan 10 TL
ringkasan klinis
W · DPJP
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
rentang nilai normal. (D) dengan rentang nilai normal 10 TL
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.

1. RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP5.9.1 10 TL
s/de) di Maksud dan tujuan. (R) sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) 5 TS
D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) D
hasil pemeriksaan
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 10 TL
D Bukti pelaksanaan tes reagen

5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan 5 TS
dokumentasinya terhadap masalah yang timbul.(D,W) D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W) D
Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL

2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W) D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan menindak Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W) D mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari
laboratorium rujukan
· Staf laboratorium terkait
4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada D W Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan.(D,W)
· Staf laboratorium terkait
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundang-undangan dan standar pelayanan
1. Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, 5 TS
a) s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan termasuk bank darah RS
perundang-undangan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien D 5 TS
atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat,
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan
transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, produk darah
SKP 1 EP 4) 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk
darah sesuai dengan PAB 7.1
W · PPA
· Staf klinis

· Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian 5 TS
transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) pemberian transfusi darah dan produk darah
D
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
W · Staf klinis
· Tim KPRS

Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan
pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan
1. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 5 TS
ditetapkan bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan tranfusi R pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan
(lihat juga, PAP.3.3;TKRS.9) (R) berwenang
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W) 5 TS
D Bukti supervisi :
· Bukti form check list (ceklis)
· Bukti pelaksanaan supervisi
W Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang- undangan
1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan 0 TT
R
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 0 TT

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua
pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai 10 TL
(RIR ) secara terintegrasi (R) dengan TKRS 9 EP 1
R
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
O
pemeriksaan 10 TL
W · Staf klinis
· Staf RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus 10 TL
dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang
W diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk 5 TS
berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu
sesuai peraturan perundang- undangan. (D,W) D 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai
dengan AP 6.8 EP 1
W · Direktur
· Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
harus melalui RIR RS. (D,W)
W · Staf RIR
· Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan
RIR
1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
profesional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai tenaga profesional yang kompeten dan berwenang
R
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas,
sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R) tanggung jawab dan wewenang
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) Bukti tentang pelaksanaan UTW Tentang Pelaksanaan 10 TL
D
penyusunan dan evaluasi regulasi
W · Kepala RIR
· Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu (lihat juga TKRS Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan program 5 TS
11 dan PMKP 6). (D,W) D
kendali mutu.
W · Kepala RIR
· Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi . (D,W) Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaa 10 TL
D
pengawasan administrasi.
W · Kepala RIR
· Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
Bukti tentang pelaksanaan UTW pelaksanaan
5 TS
pelayanan RIR . (D,W) D
monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
W · Kepala RIR
· Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil 5 TS
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan (D,W) D
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
W · Kepala RIR
· Staf RIR

Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan 10 TL
untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. D
KKS 2 dan KKS 2.1
PMKP 6 EP2)
W · Kepala SDM
· Kepala RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk 10 TL
mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test) D staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (POCT)
(D,W)
W · Komite medis
· Sub komite kredensial
· Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat 10 TL
persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W) D
interpretasi sesuai dengan KKS 10
W · Staf RIR
· Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W ) D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL
1) bukti form ceklis
2) bukti pelaksanaan supervisi
W Kepala RIR
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 5 TS
risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 5 TS
merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W ) program PPI
W · Penanggung jawab manajemen risiko

· PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun 5 TS
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3) D Bukti laporan dan bila ada kejadian
W · Komite/tim PMKP

· Kepala RIR
· Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi D Bukti pelaksanaan: 10 TL
staf RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk 1) Orientasi
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; W Staf RIRdengan KKS 7 dan KKS 8
sesuai
KPS.8) (D,O,W) Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik,
Imajing dan Radiologi Intervensional
1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR Regulasi tentang : 10 TL
harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan
dari pasien atau keluarga (R) 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap RIR sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
R
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum
dilakukan pemeriksaan RIR sehubungan dengan EP 2,
juga terkait pemberian kontras dan tindakan invasif
radiologi lainnya
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap 10 TL
setiap pemeriksaan RIR , (D,W). D pemeriksaan (RIR ), termasuk antara lain pelayanan di
cathlab
W Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum

radiasi.
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 5 TS
imaging (D.W) D
pemeriksaan imaging
Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
W
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang Bukti identifikasi risiko radiasi : antara lain
spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang D penggunaan TLD 5 TS
mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter,
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan
O alat untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat
Pelindung Diri)
W Staf unit RIR
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional.

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR 10 TL
(R) Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
R pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan
evaluasinya sesuai dengan EP 2
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian 10 TL
pemeriksaan RIR. (D,W) D pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
W · Staf RIR
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian 10 TL
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) D pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
W · Staf RIR

Standar
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, AP 6.5pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
inspeksi,
semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil
Elemen Penilaian AP 6.5 pemeriksaan didokumentasikan. Telusur
1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan 10 TL
pelayanan RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Program tentang pengelolaan peralatan
Tujuan. (R) Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional
R
( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui
kontrak
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, 5 TS
didokumentasikan. (D,W) D dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
w Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan D Bukti inspeksi: 5 TS
2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
W · Operator alat
· Staf terkait
· IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf 5 TS
berkala dan didokumentasikan. (D,W) D yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
W · Operator alat
· Staf terkait
· IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang 5 TS
didokumentasikan. (D,W) D terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
W · Operator alat
· Staf terkait

· IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, 10 TL
Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga D
Imajing Dan Radiologi Intervensional
MFK.8, EP 2)
W · Operator alat
· Staf terkait
· IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap 5 TS
kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) D
kegagalan fungsi alat
W · Operator alat
· Staf terkait
· IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) D
kembali (recall).
W · Operator alat
· Staf terkait
· IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan 5 TS
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W ) D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan
W · Operator alat

· Staf terkait
· IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.

1. RS menetapkan film x-ray danbahan lain yang diperlukan (lihat R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang 10 TL
juga MFK.5, EP 1). (R) diperlukan
R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, 10 TL
2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan kekosongan
sesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2)
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi 10 TL
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) diberi label
D
2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
O Lihat tempat penyimpanan film x-ray
W · Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi

Intervensional
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan
terkait
· Stafpemeriksaan:
farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait D 1) Bukti form ceklis 10 TL
pemeriksaan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek
penyimpanan, pelabelanm tanggal kadaluarsa dan
W ·kondisi
Staffisik
RIR
· Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur
1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R) R
PMKP 6 EP 2 10 TL
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
W · Kepala RIR

· Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing 5 TS
staf radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)
W · Kepala RIR
· Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
W · Kepala RIR

· Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, 5 TS
cairan developer, fixer. (D,W) D Bukti pelaksanaan audit.
W · Kepala RIR

· Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W) 5 TS
D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
W · Kepala RIR
· Staf RIR

Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D ) Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP
D
6. EP4 5 TS
W · RS tempat/unit RIRI rujukan

· Kepala unit RIR
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
(D,W) D 5 TS
W · Kepala RIR
· Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab mereview dan D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 5 TS
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari
rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W) RIR rujukan
W · Kepala RIR
W · Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
D
RIR rujukan 5 TS
tahunan (D)
PENCAPAIAN TARGET
BULAN FEBRUARI
MINGGU 1
KENDALA
sudah di print tinggal penomoran
Perlu dilengkapi jam( hanya

mencantumkan tanggal)
Sudah di print, tinggal penomoran
Sudah berjalan, perlu telusur lapangan

(ke RM)

(ke RM)

(ke RM)

(ke RM)

(ke RM)

(ke RM)
SUDAH DILAKSANAKAN SECARA RUTIN

DI IGD

DI IGD

DI IGD

DI IGD

SUDAH TERPENUHI
SUDAH TERPENUHI
SUDAH TERPENUHI
SUDAH TERPENUHI
SUDAH TERPENUHI
SUDAH TERPENUHI


perlu telusur
sudah ada, perlu di penpanjang
bukti pelaksanaan ada ,perlu revisi
MASIH PROSES EDIT
BARU SEBAGIAN
MEMAKAI KREDENSIAL STAF

LABORATORIUM
BUKTI FORM CEKLIST SDH ADATP
PELAKSANAANNYA BELUM
MASIH PROSES EDIT
Kejadian belum ada,LAPORANNYA

BELUM DIBUAT
Bukti pelaksanaan baru sebagian
perlu revisi dan telusur pelaksanaan
belum ada Bukti Pelaporan dan staf

yang terpapar di unit laboratorium
sesuai PPI 5

Perlu telusur lapangan
sudah dilaksanakan
sudah dilaksanakan
PERLU DILENGKAPI LAGI
PERLU DILENGKAPI LAGI
BARU SEBAGIAN
BARU SEBAGIAN
MASIH PROSES EDIT

sudah di revisi, belum di print
sudah di revisi, belum di print
Sudah di revisi, belum di print

program berjalan masih sebagian dan

masih perlu telusur
sudah ada belum di print
masih perlu telusur
SERTIFIKAT DARI BBLK
SERTIFIKAT DARI BBLK
LAPORAN TAHUNAN PME DARI BBLK
MASIH PROSES EDIT

perlu telusur pelaksanaan
MASIH PROSES EDIT
MASIH PROSES EDIT
Bukti pelaksanaan masih sebagian dan

masih perlu telusur
Belum ada regulasi
BELUM ADA BUKTI
MOU RSMH MASIH PROSES, MOU RS

KHODIJAH ADA
Bukti form rujukan ada, tetapi sejak thn

2018 s.d sekarang belum pernah pasien
dirujuk untuk pemeriksaan RIR diluar
sudah di revisi tinggal penomoran
sudah dilaksanakan
Bukti pelaksanaan sedang dibuat
sudah dilaksanakan
Laporan ada tetapi laporan evaluasi blm

ada
Bukti laporan tahun 2017 ada.
sudah di print tinggal penomoran
PERLU REVISI
PERLU REVISI
belum ada laporan karena belum ada

kejadian
Inform consent sudah ada dan sedang
dilaksanakan (proses)
Bukti indentifikasi resiko radiasi baru

sebagian
tinggal penomoran
Uji fungsi sudah dilaksanakan tetapi

yang melaksanakan rekanan bukan oleh
staf RS
Proses edit
Pemeliharaan sudah dilaksanakan tetapi

staf RS
Pemeliharaan sudah dilaksanakan tetapi

staf RS
MASIH PROSES EDIT CEK LIST
MASIH PROSES EDIT CEK LIST
MASIH PROSES EDIT
Regulasi ada,sudah direvisi, tinggal

penomoran
Regulasi ada,sudah direvisi, tinggal
penomoran
Pelaksanaan 1 tahun sekali
Ceklist sudah ada tetapi belum

dilaksanakan

dilaksanakan karena belum pernah
terjadi kegagalan alat

dilaksanakan
belum dilaksanakan karena belum ada

kejadian
MOU RSMH MASIH PROSES, MOU RS
KHODIJAH ADA
Bukti ada tahun 2017
SK dan uraian tugas staf yang

bertanggung jawab ada tapi masih
proses edit
Bukti ada tahun 2017

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) PENCAPAIAN TARGET
Standar PAP 1 BULAN FEBRUARI
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
MINGGU 1 MINGGU 4
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur SKOR KENDALA SKOR
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit
pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses Regulasi tentang pelayanan yang seragam 10 TL
asuhan seragam dan mengacu pada peraturan R dengan memuat butir a) sampai dengan e)
perundang-undangan yang berlaku. (R) di maksud dan tujuan
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai

butir a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. D Bukti di rekam medis tentang asuhan 10 TL
seragam sesuai butir a) sampai dengan e)
(D,W)
W · DPJP
· PPJA
· MPP
· Kepala/staf unit pelayanan
· Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien

Elemen Penilaian PAP 2 Telusur
1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan R
terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan. (R) Regulasi tentang pelayanan dan asuhan
terintegrasi, termasuk tentang :
1) Pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ 10 TL
CaseManager
2) Integrasi asuhan pasien sesuai butir-
butir di maksud-tujuan
3) Asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai EP 4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dan antar berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP Bukti di rekam medis tentang rencana
3). (D,O,W) asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan
D di dan antar berbagai unit pelayanan, juga 10 TL
untuk bukti PAP 2.1, PAP 5.
Lihat form antara lain form CPPT, form

tindakan askep/nurse’s note, form MPP
O · PPA
· Kepala unit Pelayanan
W · MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan
di dan antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W) Bukti di rekam medis tentang rencana
asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan
D di dan antar berbagai unit pelayanan, juga 10 TL
untuk bukti PAP 2.1, PAP 5.
Lihat form antara lain form CPPT, form

tindakan askep/nurse’s note, form MPP
O · PPA
· Kepala unit Pelayanan
W · MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi
lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. Bukti di rekam medis tentang simpulan
(D,W) rapat dari Tim PPA atau komunikasi
D keseharian dalam asuhan terintegrasi antar 10 TL
PPA
W PPA
Standar PAP 2.1

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2,
perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat 3, 4 dan 5 10 TL
inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat D W Bukti di rekam medis tentang rencana 10 TL
oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis asuhan PPA PPA
pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan

sasaran berdasar atas data asesmen awal dan D Bukti di rekam medis tentang rencana 10 TL
asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran
kebutuhan pasien. (D,W)
W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai
dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh D Bukti di rekam medis tentang evaluasi 10 TL
rencana asuhan secara berkala
tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W)
W PPA
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan Bukti di rekam medis tentang
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) perkembangan pasien dievaluasi berkala
D dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP 5 TS Tidak semua DPJP mengisi notifikasi (baru
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi sebagian)
harian oleh DPJP
w PPA
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian R Regulasi tentang tata cara pemberian 10 TL
instruksi. (R) instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai
dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) SPK dan RKK 10 TL
W PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila diagnostik imajing memuat indikasi klinis 10 TL
meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W)
W · DPJP
· Staf unit laboratorium
· Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam
berkas rekam medis pasien. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pemberian instruksi
W PPA
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik Regulasi tentang tindakan klinis dan 10 TL
serta pencatatannya di rekam medis. (R)
R tindakan diagnostik serta pencatatannya di
rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan
4
2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan 10 TL
tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) Bukti dalam rekam medis tentang alasan
D
permintaan
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 10 TL

D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta D bila dilakukan tindakan diagnostik 10 TL
pencatatannya dalam rekam medis. (D,W) invasif/berisiko
W · DPJP
· Kepala/staf unit pelayanan diagnostik
antara lain Unit Laboratorium, Unit
Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
1. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil D Bukti pelaksanaan pemberian informasi
asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) hasil asuhan dan pengobatan 10 TL
W · DPJP
· PPA lainnya
· Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil D Bukti pelaksanaan pemberian informasi
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 10 TL
HPK 2.1.1, P 2). (D,W) diharapkan
W · DPJP
· PPA lainnya
· Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan R Regulasi tentang proses identifikasi pasien
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
serta penetapan risiko tambahan yang mungkin sesuai dengan populasi pasiennya, disertai
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan penetapan risiko tambahan yang mungkin 10 TL
risiko tinggi. berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan
EP 4
(R)
2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pemberian pelayanan pada pasien risiko 10 TL
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
O Lihat materi pelatihan staf
W · DPJP
· PPA lainnya
· Staf klinis
· Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pemberian pelayanan pada pasien risiko 10 TL
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Lihat bukti pelaksanaan pemberian

O pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
· DPJP
W · PPA lainnya
· Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dimasukkan ke dalam program peningkatan dalam program peningkatan mutu rumah 10 TL
sakit
mutu rumah sakit. (D,W)
W Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1

Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu
melakukan tindakan.

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). Regulasi untuk pelaksanaan early warning 10 TL
(R) R
system (EWS)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis
D
tentang EWS 10 TL
W Staf klinis
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
(D,W,S)
D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
EWS Staf klinis
W S Peragaan pelaksanaan skoring EWS
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Bukti dalam rekam medis tentang
D
pelaksanaan EWS
10 TL
W Staf klinis
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan R Regulasi tentang pelayanan resusitasi
diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah
sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan 10 TL
kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

2. Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar W · Tim code blue 10 TL
diberikan segera saat dikenali henti jantung- paru dan
tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S) · Staf klinis
S · Peragaan BHD
· Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi 10 TL
(lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
W · Staf klinis

· Staf RS
· Diklat
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah R Regulasi tentang pelayanan darah dan 10 TL
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan produk darah meliputi butir a) sampai
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) dengan f) pada maksud dan tujuan.
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai Bukti dalam rekam medis tentang
dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) D pelayanan darah dan produk darah meliputi 10 TL
butir a) sampai dengan f)
· Staf klinis

W · Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang Bukti dalam rekam medis tentang
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta D pelayanan darah dan produk darah meliputi 10 TL
melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). butir a) sampai dengan
(D,W)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1).
(D,W)
f) dan berkas kredensial staf klinis
W · Staf klinis

· Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien
koma.
1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat
pasien bantu hidup dasar atau pasien koma 10 TL
koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat D Bukti dalam rekam medis tentang
bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W) pelaksanaan asuhan pasien dengan alat 10 TL
bantu hidup
W · PPA
· Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai D Bukti dalam rekam medis tentang
dengan regulasi. (D,W pelaksanaan asuhan pasien koma 10 TL
W · PPA
· Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-
SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.

1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit
immuno-suppressed. (R) menular dan immuno-suppressed 10 TL
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular D Bukti dalam rekam medis tentang
sesuai dengan regulasi. (D,W) pelaksanaan asuhan pasien penyakit 10 TL
menular
W · PPA
· Staf klinis
· IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno- D Bukti dalam rekam medis tentang
suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W) pelaksanaan asuhan pasien immuno- 0 TT Tidak dapat dinilai
suppressed
W · PPA
· Staf klinis
· IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis 10 TL
termasuk EP 3.
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai D Bukti dalam rekam medis tentang
dengan regulasi. (D,W) pelaksanaan asuhan pasien dialisis 10 TL
W · PPA
· Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara Bukti dalam rekam medis tentang
berkala. (D,W) D pelaksanaan asesmen ulang berkala 10 TL
W · PPA
· Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang R Regulasi tentang pelayanan penggunaan 10 TL
(restraint). (R) alat penghalang (restraint), termasuk
tentang informed consentnya dan EP 3.
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat D Bukti dalam rekam medis tentang
penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W) pelaksanaan pelayanan penggunaan alat 10 TL
penghalang (restraint)
W · PPA
· Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.
(D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala
W Staf klinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang R Regulasi tentang pelayanan khusus
lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan terhadap pasien yang lemah, lanjut usia,
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko anak, dan yang dengan ketergantungan 10 TL
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan bantuan, serta populasi yang berisiko
risiko bunuh diri. (R) disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri.
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai pasien yang lemah dan lanjut usia yang 10 TL
dengan regulasi. tidak mandiri
(D,W)
W · PPA
· Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W) D pasien anak dan anak dengan 10 TL
ketergantungan
W · PPA
· Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi D
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan terhadap populasi pasien dengan risiko
regulasi. (D,W) kekerasan dan risiko tinggi lainnya 10 TL
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
(lihat MFK 4 EP 4)
W · PPA
· Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI

Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan
lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko R 1) pasien yang mendapat kemoterapi
tinggi. (R)
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang Bukti dalam rekam medis tentang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W) D pelaksanaan pelayanan pasien yang 0 TT Tidak dapat dinilai
mendapat kemoterapi
W · PPA
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W)
· Staf klinis

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi Bukti dalam rekam medis tentang
intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W) pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
D (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 0 TT Tidak dapat dinilai
radiologi intervensi)
· PPA
W · Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4,
dengan pelayanan gizi. (R) 5 dan 10 TL
6 (bila diizinkan)
2. Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan Bukti pelaksanaan tentang penyediaan
kebutuhan pasien. (D,O,W) D
makanan sesuai dengan kebutuhan pasien
10 TL
O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W · Staf klinis

· Dietisien
· Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai Bukti pemesanan makanan pasien sesuai
dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di D dengan status gizi dan kebutuhan pasien 10 TL
rekam medis. (D,O,W)
O W Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
· Staf klinis

· Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W) Lihat proses penyiapan dan penyimpanan
makanan
10 TL
OW
· Staf klinis

· Dietisien
· Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai Bukti pelaksanaan distribusi makanan
dengan kebutuhan. (D,O,W) dilaksanakan tepat waktu 10 TL
Lihat form pelayanan gizi
DO
W
· Staf klinis
· Dietisien
· Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka Bukti materi edukasi tentang pembatasan
diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko D diet pasien dan risiko kontaminasi serta 10 TL
kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. pembusukan
(D,O,W,S)
O W Lihat form pemberian edukasi
S · Staf klinis

· Dietisien
· Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain Bukti pencatatan penyimpanan makanan
disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. D
yang dibawa keluarga atau orang lain
10 TL
(D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan

· Staf klinis
W · Dietisien
· Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi 10 TL
terintegrasi. (R) Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi
R terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada Bukti dalam rekam medis tentang
pasien risiko nutrisi. (D,W) D pemberian terapi gizi terintegrasi pada 10 TL
pasien risiko nutrisi
W · PPA
· Staf klinis
· Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
dan monitor terapi gizi. (D,W) D gizi terintegrasi mencakup rencana, 10 TL
pemberian, dan monitor terapi gizi
· PPA
W · Staf klinis
· Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi
medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) D dan monitoring terapi gizi 10 TL
W · PPA
· Staf klinis
· Dietisien
· Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien 10 TL
untuk mengatasi nyeri. (R) Regulasi tentang pelayanan pasien untuk
R mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5
2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi

nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) Bukti dalam rekam medis tentang
D pelaksanaan pelayanan 10 TL
untukmengatasinyeri sesuai dengan
kebutuhan
· PPA
W · Staf klinis
· Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. kepada pasien-keluarga mengenai
(D,W) D pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai 10 TL
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
nilai pasien-keluarga
· PPA
· Staf klinis

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang kepada pasien-keluarga mengenai
tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S) D kemungkinan timbulnya nyeri akibat 10 TL
tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
· PPA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
W
Peragaan pemberian edukasi
S
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
nyeri
W · PPA
· Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai
dengan kebutuhan mereka.

1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam
tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada Regulasi tentang asesmen awal dan ulang 10 TL
maksud dan tujuan. (R) pasien terminal meliputi butir a) sampai
R
dengan i) pada maksud dan tujuan,
termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil Bukti dalam rekam medis tentang skrining
sesuai dengan regulasi. (D,W) D pasien yang diputuskan dengan kondisi 10 TL
harapan hidup yang kecil
· PPA
W · Staf klinis
· Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
dan asesmen ulang. (D,W) D
awal dan asesmen ulang
10 TL
W · PPA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang Bukti dalam rekam medis tentang
diberikan. (D,W) D penentuan asuhan dan layanan yang 10 TL
diberikan sebagai hasil asesmen
W · PPA
· Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) D dalam tahap terminal memperhatikan rasa 10 TL
nyeri pasien
W · PPA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan
pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan
dalam rekam medis.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien 10 TL
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan f) Regulasi tentang pelayanan pasien dalam
R
pada maksud dan tujuan. (R) tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam Bukti materi edukasi kepada staf tentang
tahap terminal. (D,W) D kebutuhan unik pasien dalam tahap 10 TL
terminal
W · PPA
· Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan D Bukti dalam rekam medis tentang hasil 10 TL
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP asesmen pasien tahap terminal
1). (D, W)
W · PPA
· Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal Bukti dalam rekam medis tentang upaya
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien (lihat D mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap 10 TL
juga HPK 2.2). (D,W) terminal
W · PPA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, Bukti dalam rekam medis tentang
budaya, dan spiritual. (D,W) kebutuhan biopsiko- sosial, emosional,
D budaya, dan spiritual pasien dalam tahap 10 TL
terminal
· PPA
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. Bukti dalam rekam medis tentang
(lihat juga HPK 2). (D,W) melibatkan pasien dan keluarga dalam
D
keputusan asuhan termasuk keputusan do 10 TL
not resuscitate/DNR
· PPA
PAB PENCAPAIAN TARGET
Standar PAB 1 BULAN FEBRUARI
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi. MINGGU 1
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur SKOR KENDALA
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL belum dicap
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
moderat dan dalam yang
memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yang adekuat, reguler dan nyaman, tersedia Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam
O
dan anestesi 5 TS perlu telusur
untuk memenuhi kebutuhan
pasien (O,W)
W · Kepala unit terkait
· Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi
(termasuk pelayanan yang diperlukan untuk O moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 5 TS perlu telusur
kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) jam
W · Kepala IGD / unit terkait
· Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB 2 Telusur

1. Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di R Regulasi tentang: 10 TL
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai
peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R)
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh
tempat pelayanan di rumah sakit
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang
serta rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung
anestesi mengembangkan, melaksanakan, jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas,
menjaga regulasi seperti elemen a) sampai D tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 10 TL Bukti pelaksanaan baru sebagian
dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
EP 3)
W · Penanggung jawab pelayanan anestesi

· Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
program D melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 10 TL
pengendalian mutu. (D,W)
W
· Penanggung jawab pelayanan anestesi
· Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan moderat dan dalam di seluruh D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat 10 TL
bagian Rumah Sakit. (D,W)
dan dalam:
1) Form ceklis

· Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur
1. RS menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan
sedasi moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
R
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam,sesuai 10 TL
TKRS 11 EP 1
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan D 10 TL
asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar

· Staf anestesi
· Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi. D 10 TL
Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama
(D,W) anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk
kepatuhan terhadap standar
· Komite/Tim PMKP

4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi D 10 TL
Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan
pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
dalam. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar

· Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi D 10 TL
ulang bila(D,W)
general. terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar

· Komite/Tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan LAPORAN BELUM ADA TTD KARU OK
D keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah 10 TL
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan program PMKP RS /PENANGGUNG JAWB OK

PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan

1. Ada regulasi RS yang menetapkan pemberian R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di
sedasi yang seragam di semua tempat di RS semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 10 TL PERBAIKAN TANGGAL TERBIT
sesuai peraturan perundang-undangan sampai dengan 3
ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
sampai dengan d) spt yang tujuan (R)disebut di
maksud dan
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL
yang ditetapkan (D,O,W)
DOW Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi
· Staf anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dengan jenis sedasi, umur dan kondisi Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk
D
pelayanan sedasi 10 TL
pasien
(D,O)
O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan D untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) 10 TL
sedasi selama tindakan sedasi dilakukan
dikerjakan (D,O,W)
OW Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
· Staf anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat
dan dalam serta melaksanakan monitoring
1. PPA yang bertanggung jawab memberikan R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal melakukan sedasi
paling sedikit a) sampai dengan d) di maksud dan SPK DAN RKK Dokter, PERAWAT ANASTESI sudah
10 TL
tujuan (R) ada, PELU PERBAIKI TTD DAN CAP
2. PPA yang bertanggung jawab melakukan Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang SPK DAN RKK Dokter, PERAWAT ANASTESI sudah
10 TL
pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf melakukan monitoring sedasi ada, PELU PERBAIKI TTD DAN CAP
yang kompeten dalam hal, paling sedikit e) R
sampai dengan h) di maksud dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam SPK DAN RKK Dokter, PERAWAT ANASTESI sudah
Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL ada, PELU PERBAIKI TTD DAN CAP
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
(lihat KKS 5) (D,W)
DW · Penanggung jawab pelayanan anestesi
· Staf anestesi

· Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi
dalam rekam medis yang sekurang-kurangnya dengan konsep IAR sesuai PPK
berisikan a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan, untuk evaluasi risiko dan ditetapkan RS. 10 TL
(D,W)kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
sesuai regulasi yang

· Staf anestesi
2. Seorang yang kompeten melakukan Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi
pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat D
oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 10 TL
hasil monitor dalam rekam medis (D,W)

· Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai
D
PPK 10 TL
sedasi.(D,W)

· Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan
pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
D
keuntungan dan alternatif tindakan sedasi 10 TL
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi. (D,W)
· Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian
berwenang diberi edukasi tentang pemberian D
analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

· Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
dan mendokumentasikannya. (D,W)
· Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
pra anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) D anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 10 TL
sesuai PPK
· Dokter anestesi

2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
medis pasien.(D,W) D anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 10 TL
sesuai PPK
· Dokter anestesi

Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
pra induksi
Standar PAB 4.1 Telusur
1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) D induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 10 TL
sesuai PPK
w Dokter anestesi
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
medis pasien. (D,W) D induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 10 TL
sesuai PPK
w Dokter anestesi
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap Regulasi tentang pelayanan anestesi harus
pasien direncanakan dan didokumentasikan (R) direncanakan dan didokumentasikan meliputi: 10 TL
R
1) Teknik anestesi
Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik D Bukti dalam rekam medis tentang:
anestesi didokumentasikan di rekam medis
pasien. (D,W) 1) Teknik anestesi 10 TL
2) Obat anestesi, dosis dan rute
W
· Dokter anestesi
· Staf anestesi

3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis
form anestesi (D,W) D
anestesi dan penata anestesi 10 TL

· Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan mewakili pasien.
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
berwenang yang memberikan keputusan D keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, 10 TL
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan termasuk konversi dari regional ke general
alternatif tindakan anestesi. (D,W)
· Dokter anestesi

2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian
berwenang diberi edukasi tentang pemberian D
analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

· Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
dan mendokumentasikannya. (R,D) R
memberikan edukasi dan mendokumentasikannya 10 TL
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai
dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi
yang dipakai, dan tindakan operasi yang Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL
R
operasi
dilakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan
dengan panduan praktik klinis (D,W) D
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 10 TL

· Staf anestesi
3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan
(D,W) D
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 10 TL
· Staf anestesi

Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan
kriteria baku yang ditetapkan.
1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau
jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
alternatif a) sampai dengan c) di maksud dan Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
R
tujuan. (R) pemulihan
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk
dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam D ruang pemulihan dan saat dipindahkan 10 TL
form anestesi (D,O,W)
OW Lihat rekam medis
· Dokter anestesi
· Staf anestesi

3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam
anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) D
masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 10 TL
OW Lihat rekam medis
· Dokter anestesi

· Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) 10 TL
Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam
D
masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH

Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien

1. Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar informasi dari Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL
hasil R meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR,
asesmen (R) termasuk untuk EP 2 dan 3
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum 1) diagnosis pra operasi
operasi dimulai (D,W) 2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
W Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk
menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) 1) diagnosis pra operasi

2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
W Dokter bedah
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
1. Pasien, keluarga dan mereka yang
memutuskan diberi edukasi tentang risiko, Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif D keuntungan dan alternatif tindakan bedah, termasuk 10 TL
prosedur/teknik terkait rencana kemungkinan perluasan operasi
operasi. (D,W)
· Dokter bedah
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
dan alternatif penggunaan darah dan produk D keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan 10 TL
darah (D,W) produk darah,
· Dokter bedah

3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian D penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif 10 TL
pemberian informasi dalam form persetujuan operasi
tindakan kedokteran (D,W)
· Dokter bedah

Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan.

1. Ada regulasi tentang laporan operasi yang
meliputi sekurang- kurangnya a) sampai dengan Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL
h) di dalam maksud dan tujuan (R). R sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk
EP 3
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi
sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan tujuan D
sesuai regulasi 10 TL
dan dicatat pada form yang ditetapkan RS,
asuhan biasa
tersedia (D,W)
segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk
W Dokter bedah
3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat
intensif lanjutan (D,W) D
intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi 10 TL
W Dokter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
1. Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang
operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab meliputi:
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, untuk memenuhi 10 TL
R
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R) 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam D rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP 10 TL
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh selesai dalam waktu 24 jam
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yang
didelegasikan. (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca
operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yang
didelegasikan. (D,W)
· DPJP
W · Dokter yang menerima delegasi
· Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi termasuk rencana asuhan medis, Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar pasca operasi meliputi rencana asuhan medis,
D
keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan 10 TL
kebutuhan pasien (D,O,W)
kebutuhan pasien
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam

medis
O · DPJP
· Dokter yang menerima delegasi
W · Perawat
· PPA lain
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan
(D,O,W) setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana
D
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai 10 TL
kebutuhan kebutuhan pasien
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam

medis
O · DPJP
· Dokter yang menerima delegasi
W · Perawat
· PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
1. Ada regulasi yang meliputi a) sampai dengan h) Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa
pada maksud dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada 10 TL
EP.1. (R) maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
R
penarikan kembali
2. Ada daftar alat implan yang digunakan di RS. Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di
(D,W) D
Rumah Sakit 10 TL
W · Kepala kamar operasi

· Dokter bedah
· Staf farmasi
3. Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan D
penarikan kembali implan 10 TL
telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) BELUM ADA PENARIKAN KEMBALI IMPLANT
OW Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
· Kepala kamar operasi

· Staf terkait
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila
prioritas monitoring unit terkait. (D,W) D terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden 10 TL
keselamatan pasien di RS lain

W · Staf farmasi
· Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
1. Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan
bedah yang dapat Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah 10 TL
R
yang dapat dilaksanakan
dilaksanakan. (R)
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. O persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar 5 TS perlu telusur
(O,W) operasi

W · Staf kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
alur masuk barang-barang steril harus terpisah Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi
O
tingkat sterilitas ruangan 5 TS perlu telusur
dari alur keluar barang dan
pakaian kotor. (O,W)

· Staf kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya O
tingkat sterilitas ruangan 5 TS perlu telusur
dengan koridor kotor. (OW)

· Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL KOORDINASI DENGAN TKRS
mutu dan keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
dalam pelayanan bedah. (R) pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
asesmen pra bedah. D pra bedah 10 TL
(D,W)
W
· DPJP
· Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi D penandaan lokasi operasi 10 TL
operasi. (D,W)
W
· DPJP
· Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D 10 TL
pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical
SKP 4). (D.W) safety check list, termasuk pada pemasangan implan
W
· DPJP
· Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis D 10 TL
Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi. (D,W) pre dan post operasi
W
· DPJP
· Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan D 5 TS PERLU KOORDINASI DENGAN POKJA PMKP
dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah
diintegrasikan dengan program PMKP RS
W · Penanggung jawab pelayanan bedah

· Komite/Tim PMKP
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) PENCAPAIAN TARGET
PENGORGANISASIAN BULAN FEBRUARI
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan MINGGU 1
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1 SKOR KENDALA

Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yangmenyeluruh atau
mengarahkan semua tahapan pelayanan obataman sesuai Pedoman pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat Regulasi sudah ada ,sudah di print dan sudah
peraturan R rumah sakit 10 TL
TTD Karumkit, (penomoran spo dan kep belum)
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan

supervisi sesuai dengan penugasannya (D,W) Regulasi sudah ada ,sudah di print dan sudah
D 10 TL
TTD Karumkit, (penomoran spo dan kep belum)
1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker
3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi
W · Kepala Instalasi Farmasi
· Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- kurangnya satu kajian sudah direvisi, belum di print dan di jilid ,
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali 5 TS
laporan dibuat pertahun
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W)
W Kepala Instalasi Farmasi

4. Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan Bukti tersedianya sumber informasi obat (formularium,ISO /MIMS) yang terkini
selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan D ada disemua unit layanan yang terlibat dalam penggunaan obat 10 TL
obat. (D,O,W)
O Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit pelayanan

5. Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai peraturan perundang-
sesuai peraturan perundang- undangan. (D,W) D
undangan
10 TL

· Komite/tim PMKP
· Komite medis
· Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat.
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem manajemen D 10 TL
dan penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
· Kepala Instalasi Farmasi
W · Komite/tim PMKP
· Komite medis
· Komite/tim farmasi terapi
· Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat
dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PKPO 2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi tentang organisasi R Dokumen tentang pembentukan organisasi penyusun formularium (komite/tim 10 TL
farmasi dan terapi) dan ketetapannya
yang menyusun formularium RS
berdasarkan kriteria yang disusun
secara kolaboratif sesuai
peraturan perundang-undangan.(R)
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru dokumentasi udah ada, rapat sudah
ditambahkan dalam formularium, maka ada proses untuk D Monitoring penggunaan obat baru : 10 TL dilaksanakan laporn rapat sudah disusun.
memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila (belum di lengkapi ttd, tgl, tahun)
terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
medication error. (D,W) 1) Bukti laporan kejadianKTD, efek samping dan medication error.
2) Bukti rapat komite/Tim farmasi dan Terapi untuk evaluasi obat baru
· Komite/Tim Farmasi dan Terapi
· Komite/Tim Keselamatan Pasien RS

3. Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium
terhadap formularium baik dari persediaan maupun D termasuk: 10 TL
penggunaanya. (D,W)
1) aspek persediaan
2) aspek penggunaan
W · Komite/Tim Farmasi dan Terapi

· Bagian pengadaan obat
· Staf Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium tahunan Sudah di revisi, sudah di print tinggal
dikaji setahun sekali berdasarkan informasi tentang D 10 TL
penomoran
keamanan dan efektivitas. (D,W)
W · Komite/Tim Farmasi danTerapi
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, dan
berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur
Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis Regulasi ada, sudah evisi, sudah TTD Karumkit,
1. Ada regulasi pengadaan sediaan R
habis pakai (BMHP) harus:
10 TL
belum Penomoran SPO dan KEP
farmasi, alat kesehatan, dan 1) dari jalur resmi
2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke tempat

bahan medis habis pakai yang
penyimpanan dan transportasi sewaktu-waktu
aman, bermutu, bermanfaat, 3) ada garansi keaslian obat
serta berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7.1). (R)
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan
(supply chain management) dilaksanakan sesuai dengan D Bukti tentang manajemen rantai distribusi sesuai EP 10 TL
peraturan perundang- undangan (lihat juga TKRS 7.1).
(D,O,W)
· Lihat Instalasi Farmasi
O · Lihat Bagian pengadaan
W · Kepala Pengadaan
· Kepala instalasi Farmasi
· Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat
juga TKRS 7). (D)
D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak 10 TL
Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat Regulasi sudah ada ,Masih Revisi sudah di print
kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak ada dalam Regulasi tentang cara pengadaan bila stok kosong/tidak tersedianya saat
dibutuhkan termasuk:
10 TL dan TTD Karumkit, penomoran spo dan kep
stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R) yang belum
1) meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya obat subtitusi

R
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan apotik/RS/supplier untuk

menjamin keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf medis dan saran substitusinya,
substitusinya. (D,W) D 10 TL
serta tindak lanjutnya
· DPJP
W · Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi
tersebut. (D, W) D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat Lihat instalasi farmasi dan instalasi
gudang
OW · Staf instalasi farmasi
· Staf gudang farmasi

PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar,
serta aman.
1. Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang Regulasi sudah ada ,Masih Revisi sudah di print
R Pedoman tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan
baik, benar, dan aman. (R) dan BMHP 10 TL dan TTD Karumkit, penomoran spo dan kep
belum
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk 10 TL
mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas isi/nama Pastikan semua obat yang keluar dari farmasi diberi label obat yang terdiri atas
obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus (lihat juga isi/nama obat, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus termasuk obat
MFK 5 EP 6). (O,W) racikan.
OW
· Kepala instalasi farmasi

· Apoteker
· Staf Instalasi farmasi
3. Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan kelembaban ruangan dan lemari
tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang D
pendingin
10 TL
disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W)
W · Staf instalasi / depo farmasi

· Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur 10 TL
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan obat D Dokumentasi supervisi apoteker
dilakukan dengan baik. (D,W)
· Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan D Bukti tentang:
10 TL
serta pencurian di semua tempat penyimpanan dan
pelayanan. (D,O, W)
1) kartu stok
2) laporan stok opname

3) sistem IT inventori obat
O Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan adanya CCTV
W · Kepala instalasi Farmasi
· Apoteker
· Staf farmasi
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, R Pedomanan tentang pengaturan tata kelola bahan berbahaya, narkotika dan
serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan psikotropika
aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (R)
10 TL
hasil print sedang diperbaiki karena warna print

2. Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.(O,W)
0 TT
W Staf Farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika 10 TL Bukti penyimpanan sudah tersedia
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) O Lihat tempat penyimpanan narkotika psikotropika

· Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan narkotika 10 TL
secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang- D
psikotropika secara offline atau online
undangan. (D,W

W · Apoteker
· Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1. Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan
menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat inap
kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan elektrolit konsentrat 10 TL belum cap kepala
disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) konsentrasi tertentu 10 TL

OW
· Apoteker
· Staf Farmasi
O Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di Instalasi farmasi pada boks obat
dan di Instalasi rawat inap pada setiap obat/etiket obat 10 TL
3. Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus
diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W)
· Staf Farmasi
W · Staf Keperawatan
Standar PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
1. Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan R Pedoman tentang penyimpanan obat khusus sesuai butir a sampai dengan e
ketentuan khusus meliputi butir a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R) 10 TL belum penomoran
2. Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar,

dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W) Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi nutrisi parenteral maupun
O 10 TL
enteral
W · Apoteker
· Staf Farmasi
3. Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif 10 TL
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
W · Staf radiologi

· Staf Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum TEMPAT LEMARI OBAT YANG DIBAWA PASIEN
rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien 10 TL SUDAH ADA
regulasi. (O,W)
OW
· Apoteker
· Perawat
· Staf Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan
pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W) O Lihat tempat penyimpanan obat program/bantuan pemerintah 10 TL Sudah berjalan
· Apoteker
· Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk
penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan O Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian 0 TT Belum tersedia
regulasi. (O,W)
W · Kepala Instalasi Farmasi TDD

· Apoteker
· Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan
aman, dan dimonitor.
1. Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan Regulasi sudah ada ,Masih Revisi sudah di print
unit-unit layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi 10 TL dan TTD Karumkit, penomoran spo dan kep
kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan Belum
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan kehilangan.
(R)
2. Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat penyimpanan termasuk tanggal
pakai. (D,O,W) D 10 TL
kadaluwarsa
O W Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
· Perawat
· Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan
obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai, D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi: 10 TL
kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W)
O Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat
W · Perawat
· Apoteker
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak layak
digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan
kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau pemasok. Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.

1. Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan R Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis Regulasi sudah ada ,Masih Revisi sudah di print
pakai yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar,
atau kadaluwarsa. (R) 10 TL dan TTD Karumkit, penomoran spo dan kep
yang belum
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah,
dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) termasuk sisa narkotika psikotropika yang rusak
10 TL

W · Apoteker
· Staf Farmasi
TDD
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan
regulasi yang ditetapkan. (D,W)
w Direktur
Kepala Instalasi Farmasi
PERESEPAN DAN PENYALINAN

Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi R Regulasi tentang permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan secara
pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta benar, lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang berwenang untu melakukan peresepan/permintaan obat dan intruksi 10 TL BELUM NOMOR DAN CAP KEPALA
untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1;obat
2. Ada bukti peresepan/permintaan AP 3dan
EP 1; dan SKP 2 EP
instruksi
1). (R)
pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis
D
sesuai daftar. Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi farmasi
10 TL Sudah ada dan berjalan
serta berwenang. (D,O,W)
W · Staf Medis

· Perawat
· Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker. 10 TL Sudah ada dan berjalan
obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan
sebelum pulang. (D,W) · Apoteker
DW
· Staf farmasi
· DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien. D 10 TL Sudah ada dan berjalan
(D,O) Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis
O
Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di
Ruang rawat Inap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi R Pedoman/ panduan tentang syarat elemen kelengkapan resep sesuai butir a s/d
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan serta g, dan langkah-langkah untuk menghindari kesalahan pengelolaan peresepan
penetapan dan penerapan langkah langkah untuk sesuai EP
pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi 10 TL SPO DAN KEP SDH ADA TAPI BELUM ADA NO DAN TTD CAP
pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep
lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep sesuai butir a s/d g 10 TL SUDAH ADA LAPORAN PERBULAN
maksud dan tujuan. (D,W)
W Komite/tim farmasi dan terapi
3. Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang D Bukti pengelolaan resep yang tidak benar 0 TT Belum ada dokumentasi
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)
W · Apoteker
· Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep
khusus, seperti darurat, standing order, berhenti automatis Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 0 TT Belum ada dokumentasi
(automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D,W) DW
· Apoteker
· Staf Farmasi
Standar PKPO 4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan obat atau instruksi pengobatan.

1. Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan berwenang menulis resep umum
membuat atau menulis resep yang tersedia di semua unit dan khusus
pelayanan. (D) 10 TL
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat oleh
melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan staf medis yang mempunyai kewenangan
jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat
juga KKS 10 EP 1). (R) 10 REGULASI
TL SUDAH ADA TP BELUM PENOMORAN KEP DAN SPO
3. Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang D Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia di unit farmasi.
membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal
dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya
yang menyalurkan obat. (D) 10 TL
Standar PKPO 4.3

Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1
1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat yang diberikan
satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi: kepada pasien
identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu tapering 10 TT
off, titrasi, dan
rentang dosis. (D)

2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan
dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM pasien yang selalu
pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang kepada menyertai pasien sesuai ARK 3.3 EP 6
10 TT
pasien. (D)
2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada pasien saat pulang
sesuai ARK 4.2
EP 4
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
1. Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai
dengan peraturan perundang- undangan dan praktik profesi. R Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan obat. 10 TL perbaikin ttd, belum penomoran
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril Bukti sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik, yang Tidak ada sertifikat pelatihan prinsip penyiapan
dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan D dimiliki staf 0 TT obat ,PELATIHAN ADA TP MASIH
obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) DIKOORDINASIKAN
· Apoteker
· Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
3. Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi
dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). O Lihat ruang dan pelaksanaa pencampuran obat kemoterapi
(O,W)
w Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat Kemoterapi 0 TT TTD

4. Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan
nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik O Lihat proses pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parentral. 0 TT Ruangan masih dikoordinasikan
dilakukan sesuai dengan praktik profesi (O,W)
W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat intra vena
Standar PKPO 5.1

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya.

5 TS sudah berjalan tapi dokumen sedang direvisi
1. Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk
penyiapan dan penyerahan obat. (R) R Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS
2. Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g oleh apoteker 10 TL
(D,W)
W Apoteker
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan 10 TL
waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
(D,O,W) O W Lihat label obat pasien (lima informasi)
· Perawat rawat inap dan rawat jalan

· Apoteker
· TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai
dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W) D Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 1) s/d 5) oleh apoteker 10 TL
W
Apoteker
Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit dose dispensing
D (UDD) 10 TL
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk

yang siap diberikan. (D,W) W · Kepala Instalasi Farmasi
· Apoteker
· Staf Farmasi
6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) Pengukuran mutu tentang waktu penyiapan obat sejak resep diterima sampai Pengukuran dan penulisan waktu penyelesaian
D
obat siap diserahkan
5 TS
resep masih secara manual
· Apoteker
· Staf Farmasi
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
1. Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang R Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat
untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. (R) 10 TL
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang berwenang, sesuai SPK
yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin D 10 TL
dan RKK
terkait profesinya dan peraturan perundang- undangan.
· Staf keperawatan
· Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan
sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat
kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian.
D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan sesuai SPK dan RKK 0 TT TDD
· Apoteker
· Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai resep/permintaan obat.

1. Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada
pasien yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud 10 TL perbaiki ttd, belum penomoran
R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat kepada pasien
dantujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan
kepada pasien. (D,W,S) D W Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan 10 TL
S · Perawat
· TTK
Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
3. Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang
harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert) 10 TL
O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert

W S Perawat
Pelaksanaan double check
Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) R Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien (self administration)
10 TL Belum ttd, belum penomoran
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien
sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) D Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien sendiri di rekam medis 5 TS Belum ada dokumentasi
W · Perawat
· Apoteker
3. Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari luar rumah sakit sesuai
sendiri. (D,W) D
regulasi EP 1
10 TL
W · Apoteker
· Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
1. Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan efek samping obat serta
serta dicatat dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R) pelaporannya
regulasi ada, SOP DAN KEP Belum ada nomor
10 TL dan TTD
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W) D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan penulisan ringkasan di CPPT 5 TS Perlu telusur
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek samping obat dan Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya ke komite/tim farmasi dan
pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang- D
terapi
5 TS Perlu telusur
undangan. (D,W)
W · Apoteker
· Komite/tim farmasi dan terapi
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat (medication error) serta upaya
menurunkan angkanya.
1. Ada regulasi medication safety yang bertujuan R Regulasi tentang medication safety
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan Sudah di print,SOP DAN KEP Belum ada nomor
obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 10 TL
dan TTD
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka kesalahan
memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat D 10 TL
penggunaan obat
termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) · Kepala Instalasi Farmasi
W · Perawat
· Apoteker
3. Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan
penggunaan obat (medication error) kepada tim D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien rumah sakit 0 TT perlu koordinasi dengan pokja PMKP
keselamatan pasien rumah sakit. (D,W)
· Apoteker
· TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima D
laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan 1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan penggunaan obat 0 TT perlu koordinasi dengan pokja PMKP
mencari akar masalah atau investigasi sederhana, solusi dan oleh TKRS
tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP 7). (D,W) 2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional keselamatan pasien

(KNKP) dan KARS (kasus sentinel saja)
W Tim keselamatan pasien RS

5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya
mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat Dokumen implementasi upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
D penggunaan obat (medication error) 0 TT perlu koordinasi dengan pokja PMKP
(medication error) (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W)
· Komite medis/komite PMKP

W · Komite/tim farmasi dan terapi
· Apoteker
Standar MKE 1 PENCAPAIAN TARGET
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di
rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1 BULAN FEBRUARI
MINGGU 1
SKOR KENDALA
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur
1. Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif 10 TL
yangmeliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan Pedoman komunikasi efektif yang meliputi
pasien dan masyarakat, dengan pasien dan R komunikasi dengan masyarakat, dengan
pasien dan keluarga, serta antar staf klinis
2. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat 10 TL
rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) (Lihat juga tentang penyampaian informasi pelayanan
TKRS.3.2) D RS (jenis pelayanan, waktu pelayanan,
proses mendapatkan pelayanan)
2) Bukti materi tentang informasi diatas

dalam
website, leaflet, brosur, bulletin dll
W · Staf PKRS/Humas RS/marketing

· Masyarakat bila perlu
3. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan D 1) Bukti pelaksanaan tentang pemberian 5 TS SUDAH DI REVISI DAN
pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2; informasi di admisi, bagian informasi/PKRS DALAM PROSES
ARK.1.3; PAP.2.4)
2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian
informasi dan edukasi dalam form
informasi dan edukasi pada rekam medis
pasien
3) Bukti materi tentang informasi dalam
website, leaflet, brosur, bulletin, banner dll
W · Staf admisi/staf PKRS/staf bagian

informasi
· MPP
· PPA/staf klinis
4. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf 10 TL

klinis. (D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) Bukti pelaksanaan tentang komunikasi
D
efektif dalam rekam medis pasien
W
· DPJP
· PPJA
· Apoteker
· Dietisien
· Staf klinis
· Staf Admisi/unit PKRS/bagian
informasi
· Pasien/keluarga
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani
rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur
1. Terdapat demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi D Bukti data demografi digunakan untuk 10 TL
dengan komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). membuat strategi komunikasi dengan populasi
W Staf PKRS/staf SIM RS

2. Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
etnis, agama, tingkat pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
W Staf unit PKRS/staf unit SIM RS
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, D Bukti materi tentang informasi yang meliputi 5 TT BELUM DIPRIN
waktu pelayanan serta akses dan proses untuk mendapatkan jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses
pelayanan. (D,W) mendapatkan pelayanan dalam bentuk
brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call
center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran,
slide show di TV internal / LCD dll.
W · Staf admisi/unit PKRS/bagian informasi

· Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas D Bukti tentang materi informasi kualitas 10 TL
pelayanan.(D,W) pelayanan antara lain layanan unggulan, data
mutu dalam bentuk brosur/leaflet/ buletin,
website, pameran, seminar, slide show di TV
internal/LCD dll.
W · Kepala/staf unit kerja

· Staf admisi/unit PKRS/ bagian informasi
· Pasien/keluarga
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
1. Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga pada saat D Bukti penjelasan tentang asuhan dan 10 TL
admisi/pendaftaran tentang asuhan dan pelayanan yang pelayanan yang disediakan RS
disediakan oleh rumah sakit. (D,W)
W · Staf Admisi
· Pasien/keluarga
2. Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan 5 TS sudah ada, namun dalam
akses terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah Bukti penjelasan tentang akses terhadap proses dijalankan
sakit. (D,O,W) pelayanan yang disediakan rumah sakit
D
· Staf admisi
· Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyediakan informasi alternatif asuhan dan D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai 0 TT Belum ada perjanjisan kerja
pelayanan di tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat perjanjian kerjasama sama
menyediakan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan W · Staf admisi/ bagian informasi
pasien. (D,W)
· staf klinis
· Pasien/keluarga
Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Telusur
1. Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, 10 TL
komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga menggunakan Bukti tentang media edukasi/komunikasi
format yang praktis dan mudah dipahami.(D,W) dalam bentuk
D tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktiku
m, yang praktis dan mudah dipahami
sesuai data demografi populasi
W Kepala/staf unit PKRS

2. Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga 10 TL
diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (D,O) Bukti tentang materi edukasi dalam bahasa
D
Indonesia dan atau bahasa lainnya
O Lihat materi edukasi

3. Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, D 1) Bukti tentang tersedia penterjemah RS 0 TT MASIH KOORDINASI
dan bila di RS tidak ada petugas penterjemah maka dan penterjemah dari luar RS DENGAN POKJA MIRIM
diperlukan adanya kerja sama dengan pihak terkait. (D,W)
W 2) Bukti tentang MoU dengan pihak terkait
· Penterjemah
· Staf klinis
Standar MKE 4
Terdapat komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang “urgent”.
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan informasi yang harus disampaikan secara 10 TL
akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit. Penetapan tentang informasi yang harus
disampaikan secara akurat dan tepat waktu
R ke seluruh RS dalam pedoman komunikasi
efektif, termasuk informasi terkait code
blue, code red
2. Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang akurat 1) Bukti tentang surat edaran 5 TS MASIH KOORDINASI
dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang Direktur/pengumuman/majalah DENGAN POKJA PAP
“urgent” antara lain code blue dan code red. (D,W,S) ( lihat D dinding/media sosial/intranet/ paging
juga PAP 3.2. ) system dll
2) Bukti tentang laporanpelaksanaan
w simulasi code blue, code red.
S Staf RS Peragaan code blue, code red.
Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja dalam sif
atau antar sif.
1. Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi (R) 5 TS masih di revisi
Penetapan tentang tatacara berkomunikasi
R
antara pemberi asuhan staf klinis
2. Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA 10 TL
berdasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada Bukti tentang catatan kondisi pasien dalam
saat penting tertentu dalam proses asuhan ditulis dalam D
rekam medis pasien termasuk CPPT
rekam medis. (D,O)
Lihat catatan kondisi pasien dalam form

O
pada rekam medis
3. Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. Bukti tentang ringkasan pulang pasien 10 TL
(D,W) D
rawat inap
W Staf klinis
4. Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat 10 TL
profil ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan
(PRMRJ)
5. Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asuhan 10 TL
dan pelayanan yang telah diberikan pada proses transfer dan D Bukti tentang form memuat pelaksanaan
transfer dan rujukan
rujukan. (D,O)
O Lihat form transfer dan rujukan

6. Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand 10 TL
over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) D Bukti tentang pelaksanaan serah terima
pasien/operan dalam sif atau antar sif
W Staf klinis
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
1. Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit
Regulasi tentang penetapan 10 TL BELUM DITULIS TANGGAL
yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai
peraturan perundang-undangan ® R unit/komite/panitia/tim PKRS termasuk
pedoman kerja dan program
2. Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah Bukti tentang laporan pelaksanaan kegiatan 10 TL BELUM DIJILID
berfungsi sesuai peraturan perundang-undangan.(D,W) D PKRS
W · Pimpinan unit/komite/panitia/tim PKRS

· Staf unit/komite/panitia/tim PKRS
3. Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan 10 TL BELUM DIJILID
keluarga di seluruh rumah sakit.(D,O,W) D Bukti tentang laporan pelaksanaan edukasi
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi
· Pimpinan unit/komite/panitia/tim PKRS

O
W · Staf unit/komite/panitia/tim PKRS

· Pasien dan keluarga
Standar MKE 7
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan edukasi harus mampu memberikan edukasi secara efektif.

1. Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah terampil melakukan 10 TL SUDAH DI PRINT BELUMDI JILID
komunikasi efektif (D,W) D Bukti tentang pelaksanaan pelatihan
komunikasi efektif
W PPA
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki pengetahuan yang W 10 TL PERLU PEMBENTUKAN TIM PKRS
cukup tentang materi yang diberikan (W) · PPA
· Pasien/keluarga
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemauan belajar dan
kebutuhan edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.
1. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien Bukti tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
dan keluarga yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan D kemampuan dan kemauan belajar pasien a) s/d
tujuan dan dicatat di rekam medis.(D,O) e) dalam rekam medis pasien
O Lihat rekam medis pasien
2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan 10 TL
dicatat di rekam medis (D,O). D Bukti tentang pelaksanaan asesmen kebutuhan
edukasi

3. Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan 10 TL
kebutuhan edukasi (D,O) D Bukti tentang perencanaan edukasi sesuai hasil
asesmen dalam rekam medis

Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
1. Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan tentang hasil D 10 TL
asesmen, diagnosis dan rencana asuhan yang akan diberikan. Bukti tentang pelaksanaan pemberian
(D,O) (Lihat juga HPK.2.1) penjelasan tentang hasil asesmen, diagnosa
dan rencana asuhan

2. Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan D 10 TL
pengobatan termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang tidak Bukti tentang pelaksanaan pemberian edukasi
diharapkan. (D,W) (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) oleh DPJP dan PPJA tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan
W · DPJP
· PPJA
· Pasien/keluarga
3. Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh 10 TL
D DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di
rumah
W · DPJP
· PPJA
· MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan persetujuan D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang 10 TL
tindakan kedokteran (informed consent), pasien dan keluarga risiko dan komplikasi tindakan medik yang
belajar tentang risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk akan dilakukan
dapat memberikan persetujuan. (D,W)
W · DPJP
· Pasien/keluarga
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak dan 10 TL
tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
(D,W) (lihat juga HPK.2.2) D hak, kewajiban dan tanggungjawab pasien
untuk berpartisipasi dalam proses asuhan
W · PPA
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri dan teknik rehabilitasi

1. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang: 10 TL
asuhan yang diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara
efektif dan aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi
obat antarobat konvensional , obat bebas serta suplemen atau
makanan (D,W)
1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman
2) potensi efek samping obat

3) potensi interaksi obat antar obat
konvensional, obat bebas, serta suplemen atau
makanan (regulasi lihat MKE 1 EP 1)
W · Apoteker
· Pasien/keluarga
2. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang 10 TL LAPORAN SUDAH ADA
asuhan yang diberikan meliputi keamanan dan efektivitas keamanan dan efektivitas penggunaan PENOMORAN KEP ,SPO DAN CAP
penggunaan peralatan medis (D,W) D peralatan medis KEPALA BELUM ADA
W · DPJP/PPJA/PPA lainnya

· Pasien/keluarga
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan 10 TL BELUM PENOMORAN SPO DAN
asuhan yang diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang
diet dan nutrisi yang memadai. CAP DI TTD
(D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7)
W · Dietisien
· Pasien/keluarga
4. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang 10 TL
asuhan yang diberikan meliputi manajemen nyeri (D,W) (lihat juga
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)
W asesmen nyeri dan manajemen nyeri

· DPJP
· PPJA
· staf klinis
· Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang 10 TL
asuhan yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi (D,W) teknik rehabilitasi
W · DPJP/fisioterapis
· Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang 10 TL LAPORAN SUDAH ADA
asuhan yang diberikan meliputi cara cuci tangan yang aman cara cuci tangan PENOMORAN KEP ,SPO DAN CAP
(D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9 EP 6) KEPALA BELUM ADA
W · PPJA/PPA lainnya/Tim PPI
· Pasien/keluarga

Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang
memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
1. Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu W 10 TT PPA HARUS MEMBERIKAN
yang adekuat dalam memberikan edukasi (W) · PPA EDUKASI
· Pasien/keluarga
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga 10 TL
diberikan secara kolaboratif oleh professional pemberi asuhan D Bukti tentang materi edukasi kolaboratif
(PPA) terkait. (D,W)
W PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien W · PPA 10 TL
dan keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S) · Staf klinis
· Pasien/keluarga Staf pemberi edukasi
S Peragaan staf klinis dalam pemberian edukasi

4. Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
dan keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan
(D,W)
W · PPA
· Staf klinis
· Pasien /keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W) 5 TS belum dijelankan dengan baik di
lapangan
D Bukti materi edukasi tertulis
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber–sumber yang ada di D 10 TL
komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan Bukti tentang daftar faskes dan praktik mandiri
(D) yang ada di domisili pasien
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan D 10 TL

pelatihan yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien Bukti tentang pelaksanaan rujukan untuk
berkelanjutan, agar mencapai asuhan yang optimal pemberian edukasi lanjutan
W · PPA
· Staf klinis

3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang 10 TL REGULASI SUDAH ADA MATERI
rencana pemulangannya kompleks (lihat juga ARK 3). (D,W) Bukti tentang materi edukasi dan pelatihan
untuk pasien yang rencana pemulangannya EDUKASI SUDAH ADA DI CPPT
kompleks (terkait dengan perencanaan
pemulangannya pasien
D
W · PPA
· Staf klinis
· MPP
· Pasien /keluarga
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) PENCAPAIAN TARGET
BULAN FEBRUARI
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
MINGGU 1
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan SKOR
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur
1. Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau
bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai bentuk organisasi lainnya lengkap dengan
peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang uraian tugas
meliputi a) sampai dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R) 10 TL
2. Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di masing-

masing unit kerja. (R) Regulasi tentang penetapan penanggung 10 TL
R jawab data di masing-masing unit kerja oleh
Direktur RS
3. Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP
lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih dan kompeten. D
dan penanggungjawab data
0 TT
(D)

4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah melaksanakan Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim
kegiatannya. (D,W) D
PMKP
10 TL
W Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan R Regulasi tentang pedoman PMKP
keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini (lihat juga 10 TL
TKRS 4 EP 1). (R)
2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk DW Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan
meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan Komite/Tim PMKP
manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit 10 TL
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan.
(D,W)
3. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi

peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W) Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
D
terkini 10 TL
W · Komite medis

· Komite keperawatan
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data R Regulasi tentang sistem manajemen data yang
program PMKP yang terintegrasi meliputi data a) sampai dengan terintegrasi 10 TL
f) dimaksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain Bukti daftar inventaris sistem manajemen data
untuk menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan D elektronik di RS contoh SISMADAK 0 TT
sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Lihat hardware dan software sistem

O manajemen data dan teknologi yang
digunakan (elektronik)
W · Staf IT
· Komite/Tim PMKP
· Komite PPI
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) D O Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 0 TT
sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O)
Lihat pelaksanaan proses manajemen data

O
PMKP dan integrasinya
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.

1. RS mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh 10 TL
narasumber yang kompeten (R) R Regulasi tentang program pelatihan PMKP
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan komite

keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W) 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP
D
oleh narasumber yang kompeten
0 TT
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP

pimpinan RS, komite medis dan komite
keperawatan
· Pimpinan di RS
· Komite medis
· Diklat
3. Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP
dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya D
oleh narasumber yang kompeten
0 TT
tentang sistem manajemen data (D,W)
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
penanggung jawab data unit kerja
· Komite/Tim PMKP

W · Staf unit
· Penanggung jawab data unit kerja
4. Staf disemua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai
dengan pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W) 1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP
D
dari semua unit kerja termasuk staf klinis 0 TT
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf

di semua unit kerja termasuk staf klinis
· Komite/Tim PMKP

W
· Staf unit kerja
· staf klinis
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau
bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas Bukti rapat tentang koordinasi membahas
pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) pemilihan dan penetapan prioritas program
D
PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para 10 TL
pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP
· Direktur
· Komite/Tim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim
bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi PMKP dengan para kepala unit pelayanan
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. dalam pengukuran mutu di unit pelayanan
(D,W) D dan pelaporannya 10 TL
· Komite/Tim PMKP

3. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau
bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap
progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W) D 1) Bukti form supervisi 10 TL
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi

dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP
· Komite/Tim PMKP
W · Penanggung jawab data unit kerja

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-
indikator

Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 10 TL

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala R
prioritas pengukuran mutu pelayanan
bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu Bukti daftar indikator area klinis 10 TL
dengan menggunakan indikator area klinis. (D,W)
DW · Direktur
· Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
dengan menggunakan indikator area manajemen. (D,W)
DW · Direktur
· Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu Bukti daftar indikator sasaran keselamatan
dng menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W) pasien
10 TL
DW
· Direktur
· Komite/Tim PMKP
5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2,
indikator yang meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) 3, dan 4 10 TL
(lihat juga TKRS 5)
D
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
supervisi terhadap proses pengumpulan data. (D,W)
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi
dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh
Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
· Direktur
· Staf pengumpul data

Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan
atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
dengan panduan praktik klinis, alur klinis Regulasi tentang evaluasi panduan praktik 0 TT
R
klinis, alur klinis atau protokol
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 0 TT
dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W)
DW
· Komite/Tim PMKP
· Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit
medis pada panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 0 TT
rumah sakit (D,W)
DW
· Komite/Tim PMKP
· Komite medis
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain mutu unit 10 TL
meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan
menetapkan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) D
unit pelayanan
10 TL

· Unit kerja
· Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator
meliputi a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan tujuan di D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di 5 TS
PMKP 5 (D,W) EP 2

· Unit kerja
· Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan Bukti form pengumpulan data dan pelaporan
pelaporan (D,W) D
data
10 TL
W Penanggungjawab data unit kerja

5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan
mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) D 1) Bukti form ceklis 10 TL
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan

hasil terhadap progres pengumpulan
data dan tindak lanjutnya
W · Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
1. RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga Regulasi tentang manajemen data termasuk 0 TT
PMKP 2.1 ) ® R keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan

koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim
D PMKP dengan unit pelayanan dalam 0 TT
pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya
· Komite/Tim PMKP

W · Unit pelayanan
· Penanggungjawab data unit kerja
· IT
3. RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik Bukti hasil pengumpulan data dan informasi
profesional serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) yang meliputi indikator area klinis,
D manajemen, sasaran keselamatan pasien, 0 TT
insiden keselamatan pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
· Komite/Tim PMKP

· Komite medis
W · Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar 0 TT
RS sesuai peraturan dan perundangan-undangan. (D,W) Bukti publikasi data ke luar RS Komite/Tim
DW
PMKP
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok
menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W) D
ukur) data
0 TT
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan
menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W)
W · Direktur
· Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SNARS 1
1. RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a)
sampai dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R) 10 TL
R Regulasi tentang manajemen data
maksud dan tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan Bukti pengumpulan, analisis dan rencana
menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi D perbaikannya 10 TL
kebutuhan untuk perbaikan (D,W)

· Penanggungjawab data unit
· Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan Bukti analisis data dengan menggunakan
teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W) D metode dan teknik-teknik statistik 0 TT

4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari Bukti pelaksanaan tentang analisis data
waktu ke waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan D meliputi: 0 TT
database eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan 1) Trend analysis
standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
2) Perbandingan dengan data eksternal
atau RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
W · Direktur
· Komite/Tim PMKP
5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP
penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah D dan penanggung jawab data unit dan 0 TT
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang pengalaman kerja
tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan
baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para 1) Bukti laporan hasil analisis data
kepala bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) D disampaikan kepada Direktur, kepala 0 TT
bidang dan kepala unit
2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
W · Direktur/kepala bidang/divisi

· Kepala unit
· Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah
mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan 0 TT
(lihat DW Bukti tentang analisis data program PMKP
prioritas Komite/Tim PMKP
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 0 TT
analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan
tujuan (D,W)
· Direktur
DW · Kepala bidang/divisi
· Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan Bukti tentang hasil perbaikan prioritas
perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan D kegiatan PMKP RS 0 TT
(D,W)
W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya
penggunaan sumber daya (D,W) D
prioritas kegiatan PMKP RS 0 TT

· Bagian keuangan/ billing
· Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) Regulasi tentang manajemen data termasuk 0 TT
sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R) R
validasi data
2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran
mutu area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai Bukti pelaksanaan validasi data IAK 0 TT
DW
dengan regulasi (D,W) Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan

dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk 0 TT
kerahasiaan pasien dan Bukti pelaksanaan validasi data yang
DW
dipublikasikan Komite/Tim PMKP
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil

D Bukti pelaksanaan perbaikan data 0 TT
validasi data. (D,W)
W Komite/Tim PMKP
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden
internal dan eksternal sesuai peraturan perundang-undangan Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 0 TT
yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R) R keselamatan pasien internal dan eksternal
(Komite Nasional Keselamatan Pasien
Kemenkes RI)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan

pasien (D,W) Bukti tentang laporan insiden keselamatan
D
pasien paling lambat 2x24 jam 0 TT
W · Kepala unit kerja

· Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang dilakukan D dan analisa data laporan insiden dengan PMKP 0 TT
terintegrasi. (D,W) dan perbaikannya
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS

4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut
setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian D insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan 0 TT
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS kepada representasi pemilik
4.1)
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
KARS paling lambat 2x24 jam
· Representasi pemilik

· Direktur
· Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
W
5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Bukti laporan insiden keselamatan pasien
Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan. (D, D khususnya sentinel kepada Komite Nasional 0 TT
W) Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
· Direktur
W · Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis
kejadian sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam 0 TT
sampai f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga R sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal
PMKP 9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian
sentinel di RS dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 0 TT
terjadi kejadian atau sejak diberi 45 hari dari waktu terjadinya kejadian
tahu ttg adanya kejadian. (D,W)

W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah- Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang
langkah sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W) D
telah dilaksanakan
0 TT
O W Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut

Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak
diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem 0 TT
EP R pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal
1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai Bukti tentang laporan dan analisis insiden
yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat juga
PAP.3.3). (D,W)
DW · DPJP/PPJA
· Petugas bank darah/laboratorium
3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug

event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 TT
sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7).
(D,W) DW
· DPJP/PPJA
· Farmasi
4. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang
signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 TT
sudah dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1).
(D,W) DW
· DPJP/PPJA
· Farmasi
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 TT
praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga
PAB.7.2) (D,W)
DW
· DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
· Komite medis
· KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 TT
atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)
DW · Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
· DPJP/PPJA
· KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai Bukti tentang laporan dan analisis kejadian
dengan f) yang ada di maksud dan D
lainnya
0 TT
tujuan sudah dianalisis.(D,W)
W · Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
· DPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera (KTC).
1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan
sistem pelaporan dari KNC dan KTC (lihat 0 TT
R KTC dalam sistem pelaporan insiden
juga PMKP 9 EP 1) (R) keselamatan pasien internal dan eksternal
2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 0 TT
DW
2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

DW
· DPJP/PPJA
· Kepala unit terkait
· Farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
1. Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan (lihat
juga 0 TT
R Regulasi tentang budaya keselamatan RS
TKRS 13) (R)
2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan
keselamatan. (D,W) D
RS 0 TT
W · Direktur
· Komite/Tim PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari
dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) D
hasil capaian mutu.
0 TT

· Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 0 TT
terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
DW · Komite/Tim PMKP
· Kepala unit
3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana Bukti pelaksanaan hasil uji coba 0 TT
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
· Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat Bukti tentang perbaikan telah tercapai 0 TT
efektif dan berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)
· Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan Bukti tentang perubahan regulasi 0 TT
dalam membuat rencana , melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan (D,W)
· Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan Bukti tentang laporan perbaikan mutu 0 TT
dijadikan laporan PMKP (D,W)
· Kepala unit
MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS
manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan.(R) 0 TT
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit
yang sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) Bukti daftar risiko di tingkat RS
yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
DW
Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen

risiko/Kepala unit
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko Bukti tentang strategi pengurangan risiko di
yang ada di a) sampai dengan f). D tingkat RS 0 TT
(D,W)
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen
risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 0 TT
analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. (D,W)
DW · Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
· Tim FMEA
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa D 0 TT
modus dampak kegagalan(FMEA). (D,W) Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA
/AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dan monitoringnya
W · Direktur
· Komite/Tim PMKP
· Komite medis
PENCAPAIAN TARGET
BULAN FEBRUARI
MINGGU 1
KENDALA
belum ttd
Bukti sertifikat belum ada
belum ttd
belum ttd
Belum ttd
Pengumpulan bukti inventaris sistem

manajemen masih berkoordinasi dengan
bagian IT terkait morbis masih perlu koordinasi dgn dr yunita. TTD/ bukan
Pengumpulan bukti inventaris sistem
manajemen masih berkoordinasi dengan masih perlu koordinasi dgn dr yunita. TTD/ bukan
bagian IT terkait morbis
Belum ttd
Belum ada regulasi
Belum ada peltihan
Belum ada peltihan
BUKTI RAPAT SUDAH ADA ,ABSENSI DAN

TTD, Foto dokumentasi BLM DIIISI
BELUM TTD
BELUM TTD
BELUM TTD
BELUM TTD
BELUM TTD
BELUM TTD
BELUM TTD
Belum dapat regulasinya
KOORDINASI DENGAN KOMITE MEDIK DR

KARINA
BELUM TTD DAN PENOMORAN
Baru ada laporan dari farmasi
LAPORAN TAHUNAN SUDAH ADA TTD DR

BELUM ADA
Belum ttd
perlum tambahan saran

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) PENCAPAIAN TARGET
BULAN FEBRUARI
Standar PPI 1 MINGGU 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah
sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang- SKOR KENDALA
undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur
R Regulasi tentang Komite/Tim dengan uraian
1. Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian tugasnya
infeksi, dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1) 10 TL
sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. ®
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas IPCN, termasuk tentang: 10 TL
pelayanan rumah sakit. (D,W)
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim

PPI
W · Komite/Tim PPI

· IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS
setiap 3 bulan 10 TL
organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan. (D,W).
W · Komite/Tim PPI
· Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk mengawasi
serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection R SERTIFIKAT IPCN HABIS MASA
Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi Regulasi tentang penetapan IPCN dengan
sesuai dengan regulasi. (R ) uraian tugasnya
5 TS BERLAKU (PELATIHAN SEDANG
BERJALAN )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta D Bukti supervisi IPCN: 10 TL
supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. 1) Bukti form ceklis
(D,W )
W · IPCN
· Kepala unit/Kepala ruangan
· Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI 10 TL
Komite/Tim PPI. (D,W)
W · Ketua Komite/Tim PPI
· IPCN
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Ada bukti penetapan perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection R
Prevention and Control Link Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan peraturan perundang undang (D.W) 1) BUKTI PENETAPAN IPCLN RS 10 TL SPRINT SDH DI REVISI
2) Bukti kualifikasi dan jumlah IPCLN sesuai

dengan peraturan perundang-undangan
w · Komite PPI
· IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN D
sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL
(D,W) PPI/IPCLN
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan R
program PPI. ® Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan O TIDAK ADA BMHP (proses
program PPI. (O,W) Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 5 TS
pengajuan)
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
dll DI ACC 200
W · Komite/Tim PPI

3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 Tl
program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
infeksi. (D,O,W)
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung
program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)
O Lihat SIM-RS, software dan hardware
· Komite/Tim PPI
· IPCN
· IPCLN
· Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi D
terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada Bukti tersedia sumber informasi dan referensi
terkini 5 TS BELUM ADA RUANG KOMITE
maksud dan tujuan. (D,O,W)
O Lihat sumber informasi dan referensi
W · Komite/Tim PPI

· IPCN
· Staf SIM-RS
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko tertular infeksi
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1 Program PPI antara lain meliputi :
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di R 1) Program tentang PPI 10 TL
seluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait 2) Program kesehatan dan keselamatan staf
dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang pedoman praktik sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
terkini, standar dengan ilmu pengetahuan terkini, mengacu dan
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko D Bukti tentang pelaksanaan program PPI
tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S) meliputi
10 TL
O a. s/d g. di maksud dan tujuan
W Lihat pelaksanaan program PPI di unit

pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan
pasien, dll)
S · Komite/Tim PPI

· IPCN
· IPCLN
· Kepala bidang/divisi keperawatan
· Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan hand hygiene
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 10 TL
(lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S)
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
O Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

penggunaan APD
W · Komite/Tim PPI

· IPCN
· IPCLN
· Kepala SDM
S
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD
4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a) D Bukti tentang pelaksanaan program PPI
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W ) meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan 10 TL
W · Komite/Tim PPI

· IPCN
· IPCLN
· Kepala bidang/divisi keperawatan
· Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan R
surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), pada maksud dan Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL
tujuan.
2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai D Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
dengan f), analisis dan interpretasi data, serta membuat prioritas butir 10 TL
untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi
W · Kepala bidang/divisi pelayanan

· Komite/Tim PPI
· IPCN
W
· IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar D Bukti pelaksanaan tentang strategi
atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W) pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 10 TL TIDAK ADA ANGKA KEJADIAN
sesuai dengan EP 2
W · Kepala bidang/divisi pelayanan

· Komite /Tim PPI
· IPCN
· IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi
rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain. (D,W) RS dengan RS lain (USULAN PENGAJUAN SURAT
5 TS KELUAR KE RUMAH SKIT ANGKA
INFEKSI TIPE YANG SAMA)
KOORDINASI KE KOMITE MUTU
W · Komite/Tim PPI

· IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur
1. Ada bukti rumah sakit telah risiko infeksi serta diintegrasikan D
melakukan investigasi dan analisis dengan program mutu dan Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
keselamatan pasien. (D,W) analisis risiko infeksi yang diintegrasikan 10 TL
dengan program mutu dan keselamatan
pasien
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai
berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W) tindak lanjut dari EP 1 10 TL TIDAK ADA REKOMENDASI
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai 10 TL TIDAK ADA REKOMENDASI
ada di EP 2 (D,W) tindak lanjut dari EP 2
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA)
risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. setahun sekali berupa daftar risiko 10 TL
(D,W)
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi 10 TL
risiko infeksi tersebut. (D,W) (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
lanjut dari EP 1
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta menerapkan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan R
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
menurunkan risiko infeksi. ®
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W) prosedur dan proses asuhan invasif 10 TL TIDAK ADA REKOMENDASI
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola risiko infeksi)
W · Komite/Tim PPI

2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)
W
· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko D
infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
infeksi. (D,O,W,S)
O Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,

pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
· Kepala unit/kepala ruangan
S Peragaan pencampuran obat suntik,

pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan
menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi 5 TS SOSIALISAN MULAI BERJALAN
tersebut. (D,W)
W · Kepala/staf diklat

· Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada
1. Rumah sakit menetapkan risiko Ninfeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang berisiko strategi pencegahannya
terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir a)
10 TL
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. ®
2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) pada prosedur dan proses sterilisasi
10 TL
2) Bukti strategi untuk penurunan

infeksi (tata kelola risiko infeksi)
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
· Kepala/staf unit sterilisasi
3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W) pengelolaan linen/londri PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
5 TS
(PENGAJUAN LINEN BARU)

W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
· Kepala/staf unit linen/londri
4. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (D,W) D pengelolaan sampah 5 TS (MASIH PERLU PERBAIKAN UNTUK
JN2&OK)
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· IPCLN
· Kepala/staf IPSRS
infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W) penyediaan makanan 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W)
· IPCN
· IPCLN
· Kepala/staf gizi
infeksi di kamar jenazah. (D,W) kamar jenazah 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
W · Komite/Tim PPI

· Komite/Tim PMKP
· IPCN
· Kepala/staf kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan dengan baik serta
mengelola dengan benar.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. termasuk desinfeksi di RS
2. Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, desinfeksi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit
dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi sudah sesuai sterilisasi PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) (TIDAK SESUAI ALUR, POLI KLINIK,
0 TT
PONEK, DAN IGD MASIH
MENSTERILKAN ALAT SENDIRI)
2) Bukti daftar inventaris alat di unit

sterilisasi
O Lihat alur dekontaminasi, precleaning,

cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di unit sterilisasi
W · Kepala/staf sterilisasi

· IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
O
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
W · IPCN
· Kepala/staf sterilisasi
· Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di luar D
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) Bukti supervisi sterilisasi: 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di

luar unit sterilisasi
W · IPCN
· Kepala/staf sterilisasi
· Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies) yang
sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur
1. Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan

medis habis pakai dan yang akan digunakan kembali (reuse) Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
meliputi butir a) sampai dengan g) R bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang
dilakukan re-use
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara
penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
bahan medis habis pakai
O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali

(reuse) bahan medis habis pakai
W · IPCN
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola linen/londri R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL,
yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan penanggung jawab bila dilakukan dengan 5 TS MOU OUTSOURCING DGN IPAL
peraturan perundang-undangan. kontrak (outsourcing)
MASIH DIAJUKAN
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
perundang-undangan. (O,W) PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
(ALUR TIDAK ADA, LANTAI LICIN,
INFEKSI DAN NON INFEKSI
0 TT
TERCAMPUR, PETUGAS TIDAK
PAKAI APD, PETUGAS
MEMISAHKAN SENDIRI LINEN)
W · IPCN
· Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit, O
harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan · Lihat proses pengiriman atau
penyimpanan linen/londri dengan pihak 10 TL TIDAK KERJA SAMA OUTSOURCING
perundang undangan (O, W)
di luar RS
· Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
W · IPCN
· Penanggung jawab linen/londri
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).

1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 5 TS TIDAK ADA TIMBANGAN
perundang-undangan.
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/londri, O
termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, · Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada
penyimpanan, dan distribusi. (O,W) pengelolaan linen/londri, termasuk 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
· Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola

linen/londri di luar RS
W · IPCN
· Kepala/staf linen/londri
· Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri O · Lihat penerapan penggunaan APD
(APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W) 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
· Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola

linen/londri di luar RS
W Kepala/staf linen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN D Bukti supervisi: 10 TL
terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI 1) Bukti form ceklis
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri

sesuai dengan prinsip PPI
W · IPCN
· Kepala/staf linen/londri
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit R
untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a) 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. ® Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak tindak lanjutnya 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
lanjutnya. (D,O,W)
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan

limbah infeksius sesuai prinsip PPI
W · Penanggung jawab kesling

· Petugas House Keeping
· Petugas TPS
· Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, tindak lanjutnya 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi,
juga tindak lanjutnya. (D,O,W)
O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan

dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI

· Kepala/staf laboratorium
· Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W) D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL

limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

· Penanggung jawab IPAL
· Kepala/staf radiologi
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan D 1) Bukti laporan pajanan limbah
dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring,

evaluasi dan tindak lanjutnya
O Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai

pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
B- 3/pengolahan limbah infeksius
W · IPCN
· Kepala/staf unit/kepala ruangan
· Kepala/staf radiologi
6. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan O Lihat penanganan /handling pembuangan
komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan darah dan komponen darah 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
perundang-undangan. (O,W)
W · Kepala/staf kamar operasi

· Kepala/staf BDRS
· Kepala/staf kamar bersalin
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap D
kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. Bukti supervisi: 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
(D,O,W)
O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
W · IPCN
· Kepala/staf kamar operasi
· Kepala/staf BDRS
· Kepala/staf kamar bersalin
· Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait

8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak
sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi mutu 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W)
O 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes Lihat

proses pengelolaan limbah
W · IPCN
· Penanggung jawab kesling
· Petugas pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perundang- undangan

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah
regulasi. (D,O,W) dan bedah mayat 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah

mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
W
· IPCN
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) dan bedah mayat 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
W · IPCN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip D Bukti supervisi:
PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
W · IPCN
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNARS 1
R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda dan jarum
tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi
risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
dan tujuan. ®
2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
W · IPCN
· IPCLN
· Petugas cleaning service
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai O Lihat tempat pengelolaan benda
dengan regulasi. (O,W) tajam/incinerator/TPS B3
W · IPCN
· IPCLN
· Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak luar RS 10 TL MOU DIPERBAHARUI
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,O,W) 2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin incenerator
4) Bukti sertifikasi mutu
O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang

dilakukan oleh pihak RS
W · IPCN
· IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan
juga di PPI 7.2). (D,W) jarum yang dikelola 10 TL
W · IPCN
· IPSRS
· Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN D Bukti supervisi 10 TL
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan 1) Bukti form ceklis
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
W · IPCN
· IPSRS
· Penanggung jawab cleaning service
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan R Regulasi penetapan tentang pelayanan
di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan makanan di RS 10 TL
tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan
pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan distribusi makanan Kepala/staf gizi 10 TL
sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan
dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan makanan dan produk nutrisi 10 TL
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)
W Kepala/staf gizi
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip D PELAKSANAAN BELUM
PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W ) MAKSIMAL(KAREMANA MASIH
Bukti supervisi: 5 TS
DITEMUIN PETUGAS2 YANG TIDAK
MEMAKAI APD)
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
sesuai prinsip PPI
W · Komite/Tim PPI

· Kepala/staf gizi
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk mekanis dan teknis
fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang ada 10 TL
pada maksud dan tujuan. ®
2. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan
sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical teknis sudah dilakukan 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
dan engineering control). (D, O, W)
O
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
W · IPSRS
· Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
2. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan,
infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua dan hasil pemantauan kualitas udara akibat 10 TL
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W) dampak renovasi
O · Lihat pelaksanaan renovasi

· Lihat laporan pelaksanaan renovasi
W · Komite/Tim PPI

· IPCN
· Bagian Umum
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 TL
penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah penyakit menular dan pasien yang mengalami
(immunocompromised). ® immunitas rendah
2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai immunocompromised 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
dengan peraturan perundang- undangan. (O,W)
W · IPCN
· IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan pasien dengan immunocompromised). (D) Bukti supervisi: 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
D
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit.
1. Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai O Lihat penempatan pasien airborne diseases,
dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
darurat dan ruang lainnya. (O,W) lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
W · Kepala/staf IGD

· Kepala/staf rawat jalan
· Kepala/staf rawat inap
· IPCN
· IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN D
terhadap penempatan dan proses transfer pasien airborne Bukti supervisi: 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
diseases sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
O Lihat penempatan dan transfer pasien

airborne diseases, termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya

· IPCN
· IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif D
penempatan pasien secara rutin. (D,O,W) Bukti supervisi: 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL

O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring

secara rutin

· IPCN
· IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan D
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W) lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular

· IPCN
· IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit
lainnya D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL

Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien infeksi R
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak Regulasi tentang penempatan pasien infeksi
mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan “air borne” dalam waktu singkat jika rumah
mekanik). ® sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
10 TL
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
2. Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif secara rutin 10 TL
sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
· IPCN
· IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN D Bukti supervisi: 10 TL
terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu 1) Bukti form ceklis
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi
O Lihat penempatan pasien infeksi air borne

· IPCN
· IPCLN
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan D Bukti supervisi: 10 TL
penempatan pasien secara rutin. (D,O,W) 1) Bukti form ceklis
O · Lihat hasil monitoring

· Lihat kesesuaian penempatan pasien
W · Kepala/staf rawat inap

· IPCN
· IPCLN
5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar lonjakan pasien masuk dengan penyakit 10 TL
dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (D,W) menular
W · Kepala/staf rawat inap

· IPCN
· IPCLN
6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit D
lain untuk pasien air borne disease. (D,W) Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 5 TS PELAKSANAAN BELUM MAKSIMAL

Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien R Regulasi tentang penetapan bila terjadi 10 TL
(outbreak) penyakit infeksi air borne. ® ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne
2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien 10 TL
perundangan. (O,W)
W · Komite/Tim PPI

· IPCN
· IPCLN
3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan D
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
infeksi air borne. (D,W) pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air 10 TL
borne
W · Komite/Tim PPI

· IPCN
· IPCLN
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang R Regulasi tentang hand hygiene
mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. ® 10 TL
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di O

tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O) Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene
antara lain sabun, disinfektan, serta NODIN SUDAH DI ACC KARUMKIT
tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat 5 TS (MASIH MENUNGGU HASIL
cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi KOORDINASI TEMPAT)
tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O) S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara

konsisten diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand
pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W) hygiene
10 TL
W · Staf RS
· Tenaga kontrak, magang dan tenant

Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung R
diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan Regulasi tentang penggunaan APD /APD 10 TL
pelatihan cara memakainya. ®
2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung
(O,W) O diri 5 TS SUDAH MULAI BERJALAN SEBAGAI
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan O Lihat ketersediaan alat pelindung diri
regulasi. (O) 5 TS SUDAH PENGAJUAN
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W) penggunaan APD 5 TS PELAKSANAAN TIDAK MAKSIMAL
W · Staf RS
· Tenaga kontrak, magang dan tenant
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data R antara data surveilens dan data indikator 10 TL
surveilans dan data indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP 1). mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP D 1.1
Bukti rapat tentang pembahasan hasil
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite atau surveilans dan merancang ulang untuk 10 TL
Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang perbaikan
untuk perbaikan. (D,W)

· Komite/Tim PPI
· Kepala bidang/divisi pelayanan
3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana
kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik perbaikannya 10 TL
penting dimonitor dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3). (D,W)
· Komite/Tim PPI
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi D Bukti penyampaian hasil analisis data dan
kepada Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 10 TL
(D,W) bulan

· Komite/Tim PPI
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. ®
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang staf klinis dan non klinis oleh narasumber yang 10 TL
regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi
W · Diklat
· Komite/Tim PPI
· Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala
perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan 10 TL
kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi khusus
untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)
W · Diklat
· Komite/Tim PPI
· Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
pengunjung tentang program PPI. (D,W) keluarga dan pengunjung 10 TL
W· Diklat
· Komite/Tim PPI
· Tim PKRS
· Pasien/keluarga
· Pengunjung
5. Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data berasal D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu 10 TL
dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) ke keseluruh unit di RS secara berkala
seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala
rumah sakit (D)
MFK
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1 : Lihat SNARS 1

PENCAPAIAN TARGET FEBRUARI
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur MINGGU 1
SKOR KENDALA
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur
1. Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan perundang - 10 TL
terhadap manajemen fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan undangan yang dimiliki rumah sakit
memahami peraturan perundang - undangan dan persyaratan
lainnya yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit.
(D,W)
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala

W IPSRS
2. Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku 10 TL
dan peraturan perundang – undangan. (D, W) D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi

3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
W Bagian Umum/Kepala IPSRS

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) 5 TS Tidak ada sertifikat laik fungsi(SLF) Dan
sampai dengan m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada belum ada ijin IPAL ,belum ada sertifikat
di rumah sakit dan sesuai peraturan damkar
D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku Bagian
W Umum/Kepala IPSRS
perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
kondisi seperti hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan D pemerintah atau badan eksternal lainnya.
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah
sakit. (D,W)
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
W Direktur/Bagian Umum
Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko
yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1 Program Manajemen Risiko:
1. Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan 10 TL
dapat terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di
meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang maksud dan tujuan
merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen
meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)
2. Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan 10 TL
sepenuhnya (D,W) D
lingkungan masih berlaku
2) Bukti penerapan program
W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

3. Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program 10 TL
tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, Bukti review program manajemen risiko
atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
D
W
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah TDD
sakit sudah mematuhi semua aspek program manajemen risiko D Bukti audit:
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di
maksud dan tujuan. (D,W)
W
· Penanggung jawab program manajemen risiko/K3
RS
· Tenant/penyewa lahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap perencanaan dan
pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
1. Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan uraian
kompeten yang ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan tugas, tanggung jawab dan wewenang
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi
a) sampai dengan g) dimaksud dan tujuan.(R)
10 TL
2. Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap
perencanaan dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh
individu atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) sampai R Program pengawasan terhadap manajemen risiko
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
3. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah 0 TL
mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah sakit. (D,W) D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file
belum ada sertifikat pelatihan
kepegawaian manajemen resiko (ada sertifikat lama)

4. Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk 10 TL
tersebut telah melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program
dengan g) di maksud dan tujuan. (D,W)
KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNARS 1
1. RS mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan Regulasi tentang:
keselamatan dan keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di 10 TL
maksud dan tujuan. (R) 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
R bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan 10 TL
keselamatan dan keamanan. (D,W) D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
W · Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
· Bagian umum
3. RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko 10 TL
mempunyai risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan
D keamanan
keselamatan dan keamanan
fasilitas. (D,W)

risiko/K3 RS
· Bagian umum
4. Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, 5 TS ID CARD SEBAGIAN BELUM ADA
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu (PENGAJUANN NODIN SUDAH ADA )
dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
D
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W) sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja
di rumah sakit
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,

pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak
O · Staf RS
· Satpam
· Penunggu pasien
W · Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara 10 TL
berkala, membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan D Bukti pemeriksaan fasilitas:
perbaikan. (D,O,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan

O fasilitas RS
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

6. Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko 10 TL CCTV sudah terpasang di area beresiko
berisiko keselamatan dan keamanannya O
(O,W)
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
7. RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap 10 TL
peraturan perundang-undangan.(O,W) O
W Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja

Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau
renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1 Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko 10 TL
pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
PPI 7.5) (R)
2. RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada 10 TL
rencana kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran yang Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi
D
meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan. (PCRA)
(D,W)
W · Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
· Komite PPI/IPCN
3. RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk 10 TL
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
renovasi. (D,O,W)
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi

O (bila ada)

· Komite PPI/IPCN
4. RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL
ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W ) D implementasi PCRA meliputi:

O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi
(bila ada)

· Komite PPI/IPCN
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai
dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1
1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL
memenuhi peraturan perundang- undangan yang terkait fasilitas

RS
(lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
10 TL
Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan,
D memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan
2. RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki

atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif. (D,O,W) O W Lihat kondisi gedung dan fasilitas
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum

3. Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA 10 TL
D Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan
dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran PCRA dan ICRA
(D,W)
W · Kepala Keuangan/Ka IPSRS
· Komite PPI/IPCN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan
Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur:
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya 10 TL
sesuai katagori WHO dan peraturan perundangan, meliputi a)
sampai Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
R
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 danPKPO.3). (R)
2. RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru 10 TL
sesuai kategori WHO dan peraturan perundang-undangan
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis,
dan beracun dan limbahnya. (lihat juga lokasi, dan jumlahnya
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

O W Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
· Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
· Penanggung jawab unit kerja terkait
3. Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, pemasok Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# disertai 10 TL
(supplier) sudah melampirkan MSDS. (D,O,W) D dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat
penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
OW

risiko/K3 RS
· Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD 10 TL
O
yang benar pada waktu menangani yang benar pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada (handling) B3 dan limbahnya
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair

risiko/K3 RS
5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan 10 TL
peraturan dan perundang- undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) O
limbahnya
(O,W)

risiko/K3 RS
6. Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan D Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL Nihil (untuk 2021 belum ada tumpahan)
(exposure) dan insiden lainnya. (D,W)
(exposure) dan insiden lainnya.
W
risiko/K3 RS
7. Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, lisensi Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ MOU 5 TS izin limbah cair lagi di ajukan ke KLH
atau ketentuan persyaratan lainnya. (D,W) D dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan kementrian (lagi proses) untuk izin
oleh pihak lain, beserta izin transporter limbah padat masih ada

risiko/K3 RS
W
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang
benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan 10 TL
limbah B3 secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan (lihat juga R Sesuai MFK 5 EP 1
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang 10 TL
masih berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W) D O Bukti izin TPS B3 masih berlaku Lihat TPS B3
W Staf terkait
3. Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah 5 TS izin limbah cair lagi di ajukan ke KLH
(IPAL) dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC) kementrian (lagi proses) untuk izin
perundang - undangan (D,O,W) limbah padat masih ada
O W Lihat IPAL RS
· Penanggung jawab sanitasi RS

· Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih 10 TL
berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan DBukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU dengan
pihak ketiga yang mempunyai :
izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku
sesuai dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W) 1) izin operasional pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi

pengelolaan limbah B3 di RS
O
· Penanggung jawab sanitasi RS
W · Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau
lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
1. RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi a) sampai 5 TS REGULASI RUANG DEKONTAMINASI
h) di maksud dan tujuan.(R) 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS BELUM ADA
R
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi
dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
10 TL JENIS KEMUNGKINAN TERJADI
2. RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar BENCANA INTERNAL DAN EKSTERNAL
seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam Bukti identifikasi risiko bencana internal dan eksternal,
D berupa hasil hazard and vulnerability assessment
atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan. (D,W) (HVA)
· Tim Penanggulangan bencana RS

W · Penanggungjawab manajemen risiko
· Tim K3RS
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety 10 TL PENANGGULANGAN KEBAKARAN
D Index
3. Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan
menghadapi bencana dengan menggunakan hospital safety index
dari WHO. (D,W) W · Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
Bukti denah ruang dekontaminasi Lihat fasilitas 10 TL
D O dekontaminasi di IGD
4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) W · Ka IGD
· Staf IGD
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
1. Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis 10 TL
program dari c) hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana
disimulasikan setiap tahun. (D, W)
W · Kepala unit terkait

· Tim penanggulangan bencana RS
· Staf RS
· Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL
mengenai simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut
(D,W)
D · Kepala unit terkait
W · Tim penanggulangan bencana RS
· Staf RS
· Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, 10 TL
pegawai kontrak dan pegawai dari D Bukti daftar peserta simulasi
tenant/penyewa lahan. (D,W)
W · Diklat
· Peserta simulasi
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
1. Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire 10 TL
safety) yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit
selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di R Program tentang proteksi kebakaran
maksud dan tujuan. (R)

2. Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang 10 TL BUKTI CEKLIS ADA
tertulis, termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety
atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai D assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen
dengan h) di maksud dan tujuan. risiko kebakaran
(D,W)
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS
W
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko 10 TL ADA LAPORAN
kebakaran. (D,O,W) D Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA)
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

W
penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan 10 TL
dan heat detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan O
heat detector) dan alarm kebakaran
perundang -undangan (O,W)
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim

Penanggulangan bencana/K3RS
W
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan O
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
perundang-undangan. (O,W)
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim

W Penanggulangan bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas 5 TS JALUR EVAKUASI BARU ADA SEBAGIAN
hambatan bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan di IGD , Dan Gedung Baru yang belum
kebakaran. Lihat jalur evakuasi dipasang di JN 1,JN 2 ,CENDANA
O
W
(O, W)
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana
Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
1. Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL
D
minimal 1 (satu) kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai kebakaran
dengan MFK 11.3). (D,W)
W · Staf RS
· Diklat
0 TT BELUM ADA PERAGAAN EVAKUASI
2. Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat PASIEN
aman dan mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan S
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman Staf RS
W
pasien. (S,W)
5 TS PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN

SUDAH DIPERIKSA DAN DIUJI COBA
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan TETAPI BLM BISA MENUNJUKKAN BUKTI
D
dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan peralatan pemadam kebakaran
didokumentasikan (D,W)
W IPSRS/Bagian umum/K3RS
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai 5 TS REGULASI ADA, TELUSUR LAPANGAN
kawasan tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi STIKER LARANGAN MEROKOK BELUM
pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan ADA
menjual rokok di lingkungan rumah sakit. R
bebas rokok
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok Lihat 10 TL
(D,O,W) D O lingkungan RS
W · Staf RS/K3RS/Satpam

· Pengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
1. RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang 10 TL
digunakan di rumah sakit meliputi
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis disertai
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan R program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai
EP 5
AP.6.5). (R)
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh 10 TL
peralatan medis yang digunakan di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis
dan AP.6.5). (D,W) 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis

W
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat juga D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis 10 TL
AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
O W Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan

· Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
· Operator peralatan medis
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, 10 TL SERTIFIKAT HASIL UJI FUNGSI
penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis
AP.6.5) (D, W) PERALATAN ADA
W · Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

5. Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi (lihat Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan 10 TL
juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) D kalibrasi peralatan medis
LAPORAN DAN DOKUMENTASI ADA
O W Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
· Teknisi alat medis/operator peralatan medis

6. Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W) Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten 10 TL
D (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat
pelatihan)
W · Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1

RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan
insiden, masalah dan kegagalan
1. RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap 10 TL
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali
kegagalan pada peralatan medis. (R) (recall) peralatan medis (PAB 7.4)
2. RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, TTD

alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan
masalah dan kegagalan pada peralatan medis. (D,W) peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam
D penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan
kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
pemantauan
· Kepala bidang penunjang medis

· Para pimpinan terkait
· Penanggung jawab peralatan medis
W · Operator peralatan medis
3. RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait 10 TL
peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera D peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite
serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W) Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS
· Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
W · Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
10 TL TANGGAL BLM DIBUAT
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas
meliputi sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan R Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
tujuan. (R)
D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya 10 TL
2. RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem
utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya. (D,W) W · Bagian umum/rumah tangga
· Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
0 TT BELUM ADA HASIL PEMERIKSAAN DAN
3. RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing,
pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti BUKTI HASIL TESTING
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah D 1) Bukti hasil pemeriksaaan
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan.
(D,W) 2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas Ka IPSRS/
Penanggung jawab utilitas
W
4. RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem 0 TT BELUM ADA LABEL TUAS KONTROL
utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas UTILITAS
atau sebagian. (O,W)
W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Standar MFK 9.1

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
1. RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, 10 TL
inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan secara R Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
berkala (R)
2. RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
sistem utilitas penting (D,W)
2. RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan daftar
sistem utilitas penting (D,W)
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/
utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS (D,O)
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
O
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL
kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W)
W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL
yang sudah ditetapkan. (D,O) D pemeliharaan sistem utilitas penting
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS

6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O) D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.
1. RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi a) 10 TL BELUM TTD KARUMKIT DAN PENYEDIA
sampai dengan e) dimaksud dan R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama AIR BERSIH
dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
dalam seminggu. (O,W)
O
W · Penanggung jawab air bersih RS
· Staf RS
· Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif 10 TL
di RS termasuk UPS pada alat-alat
O
tertentu misalnya ventilator dan server sentral
W · Penanggung jawab listrik RS

· Staf RS
· Pasien
4. RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi D kegagalan listrik
atau terganggu. (D,W)
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air
· Ka IPSRS
W · Ka Sanitasi
5. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata
kelola risiko). (D,W) Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi
risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area
D
paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
· Ka IPSRS 10 TL
· Ka Sanitasi
W
6. RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
keadaan emergensi. (D,O,W) D listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
OW
· Ka IPSRS
· Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur
1. RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik 10 TL
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik
atau oleh kondisi sumber air® R
alternatif
2. RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air 10 TL
tersebut. (D,W) D bersih alternatif
W · Ka unit Sanitasi

· Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik 10 TL
(D,W) D
alternatif
W · Ka IPSRS
· Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber 10 TL TEMPAT PENYIMPANAN BAHAN BAKAR
listrik alternatif yang mencukupi. (O,W) O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset ADA DI DEKAT GENSET ,
W Petugas genset
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang - undangan.

1. RS mempunyai regulasi sekurang- kurangnya meliputi a) sampai 5 TL PEMERIKSAAN AIR BERSIH DAN AIR
dengan e) di maksud dan tujuan MINUM ADA, AIR LIMBAH BELUM ADA
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air
R minum) dan air limbah meliputi a) s/d e) di maksud
(R) dan tujuan
2. RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air 0 TT
peraturan perundang-undangan dan D
minum
terdokumentasi (D,W)
W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan 5 TS Laporan ada belum revisi
peraturan perundang-undangan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
dan terdokumentasi. (D,W)
W Petugas Sanitasi
4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan 0 TT
untuk dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan
endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan
D
perundang-undangan dan untuk dialisis
terdokumentasi. (D,W)
W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
5. RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang 0 TT
bermasalah dan D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
didokumentasikan. (D, W)
W Petugas sanitasi
PROGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.
1. RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/ Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ 10 TL
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko R kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen
fasilitas (R) risiko fasilitas
2. Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen 5 TS TIDAK ADA KEJADIAN DAN LAPORAN
program manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W) D risiko fasilitas dan hasil analisis SEDANG DIBUAT
W · Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen

risiko/kepala unit/staf RS
· Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau 5 TS TIDAK ADA KEJADIAN DAN LAPORAN
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem D O Bukti tindak lanjut dari hasil analisis SEDANG DIBUAT
dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
W Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
operator tidak operator tidak

· Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS

stand by ditempat stand by ditempat
4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi 0 TT
pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah membuat Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
D program manajemen risiko fasilitas
laporan kepada direktur rumah sakit setiap
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
W · Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen

risiko
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan
fasilitas yang aman dan efektif.
1. RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas 10 TL
dan keselamatan (R) R Program pelatihan MFK
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari 10 TL

program manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
jawabnya.
D
(Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) W
· Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko operator tidak operator tidak
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan
· Bidang diklat
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, 5
stand by ditempat
TS SOSIALISASI BARU DILAKSANAKAN
stand by ditempat
lain- lain sesuai regulasi rumah sakit (D,W) D suplier, pekerja kontrak dan lain- lain DENGAN SISWA MAGANG
· Ka Tim K3/PJ manajemen risiko

W · Bidang diklat
· Pengunjung
· Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test 5 TS BLM ADA EVALUASI
dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan D
pelatihan termasuk mampu memperagakan
dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)
· Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko

W · Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka 5 TS PERLU SOSIALISASI LAGI
dalam menghadapi kebakaran. W Staf RS
(W,S)
S Peragaan oleh staf
2. Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan 5 TS PERLU SOSIALISASI LAGI
untuk menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
W Staf RS
(W,S)
S
Peragaan oleh staf

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, Staf RS
stand by ditempat
5 TS PERLU SOSIALISASI LAGI stand by ditempat
penanganan dan pembuangan gas
WS
medis, serta limbah B3. (W,S)
Peragaan oleh staf
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau 5 TS PERLU SOSIALISASI LAGI
W Staf RS
memperagakan prosedur dan
peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal S Peragaan oleh staf
atau eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas
1. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai 5 TS BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN BARU
uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan ADA SEBAGIAN
2) Bukti tes yang dilakukan
W
· Kepala bidang pelayanan/penunjang
S · Diklat
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

menjalankan peralatan medis
2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 0 TT
uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
W
· Penanggung jawab sistem utilitas
· Kepala bidang pelayanan/penunjang
· Operator sistem utilitas
S · Diklat
stand by ditempat stand by ditempat
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai 5 TS PELAPORAN ADA , BUKTI TES YANG
uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan DILAKUKAN BELUM ADA
W
· Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai D 1) Bukti pelatihan 0 TT
uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
2) Bukti test yang dilakukan
W
· Teknisi sistem utilitas
S · Penanggung jawab sistem utilitas
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam

pemeliharaan sistem utilitas
MFK
PENCAPAIAN TARGET
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) BULAN FEBRUARI
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
Standar TKRS 1 SKOR KENDALA SKOR KENDALA SKOR KENDALA SKOR KENDALA
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh
pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur
1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada R 10 TL
di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-
laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. ® Regulasi tentang pengaturan
TIDAK TIDAK
kewenangan antara pemilik,representasi
pemilik yang tercantum dalam corporate
bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen
lain serupa
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk R 10 TL

representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang dalam strukur
organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan undangan.
Nama jabatan d
Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik SELF SELF
3. Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan R 10 TL
perundang-undangan. Struktur organisasi RS yang ditetapkan
oleh pemilik atau representasi pemilik ASESMENT ASESMENT
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang- R 10 TL
undangan. Regulasi tentang
penetapan/pengangkatan Direktur RS
yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur
1. Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi 10 TL
investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang dan operasional dalam
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain
dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W) serupa
2) Bukti tentang persetujuan

RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
w · Pemilik atau representasi

pemilik
· Direktur RS
· Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL
sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W) representasi pemilik
W Pemilik dan representasi pemilik

3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL
sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W) Direktur RS
W · Representasi pemilik

· Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review 10 TL Dokumen terlampir, belum sosialisasi ke
ke masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. misi secara berkala, publikasi/sosialisasi pimpinan RS
(D,W) misi RS
W
· Pemilik /representasi pemilik
· Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran D 1) Bukti tentang rencana strategis yang 10 TL
Rumah Sakit sehari- hari sesuai dengan regulasi. (D,W) disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau
W · Pemilik/ representasi pemilik

· Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan D
penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit tentang rencana strategi dan program
pendidikan. (D,W ) pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pendidikan,
yang sudah disetujui.
w · Pemilik/ representasi pemilik

· Direktur RS
· Kepala/staf Bidang Diklat/Diklit
RS
· Komite koordinator pendidikan
(Komkordik)
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan
yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah D Bukti tentang program PMKP yang telah 0 TT masih koordinasi dengan Pokja PMKP
sakit telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W) disetujui pemilik atau representasi
pemilik
W
· Pemilik atau representasi pemilik
· Direktur RS
· Komite Medis
2. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan D 0 TT masih koordinasi dengan Pokja PMKP
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu,
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a)
TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu
W · Pemilik atau representasi pemilik

· Direktur RS
· Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W) D 0 TT masih koordinasi dengan Pokja PMKP
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP
antara lain berupa disposisi, melakukan
rapat pembahasan rencana perbaikan,
penambahan anggaran, tenaga atau
fasilitas.
w · Pemilik atau representasi

pemilik
· Direktur RS
· Komite PMKP
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah
Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SNARS edisi 1

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, 10 TL
tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang (UTW)
R Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan D Bukti kualifikasi Direktur sesuai 10 TL
peraturan perundang-undangan. (D,W) persyaratan jabatan, dalam file
kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
W · Pemilik atau representasi pemilik
· Direktur RS
· Bagian kepegawaian

3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang- 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan 5 TS izin operasional masih proses/5 tahun.
undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) D serta perundangan yang dipergunakan Peizinan operasional. (IMB masih berlaku)
RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS
yang masih berlaku
Kesesuaian sarana, prasarana dan

O fasilitas terhadap standar bangunan dan
fasilitas RS
W · Direktur RS
· Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS 10 TL
setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
dalam uraian tugas (D,W)
D 2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS

lainnya
· Direktur RS
W
· Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran 10 TL
mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada RS,
pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS
1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
2) Bukti notulen rapat penyusunan
D Renstra dan anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan
anggaran (surat ke pemilik/representasi
pemilik)
· Direktur RS
· Kepala/staf Bagian perencanaan
W RS
· Kepala/staf Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf 1) Bukti pengawasan (dapat berupa 0 TT form ceklis, terkakit pokja PPI masih
Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ceklis-ceklis) koordinasi.
ditetapkan. (D,W) D
2) Hasil pengawasan pelaksanaan
regulasi, seperti penggunaan APD, cuci
tangan, larangan merokok, pelaksanaan
SOP, dll
· Direktur RS
W
· Para Pemimpin RS
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 5 TS Laporan persiapan akreditasi sudah ada untuk
laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan dari pemerintah atau badan eksternal laporan lain masih dikoordinasi
ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan lainnya.
pemeriksaan rumah sakit. (D,W) D
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk
laporan, foto- foto, pengeluaran
anggaran, dll)
W · Direktur RS
· Para Pemimpin di RS
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan
misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SNARS 1

1. Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL
tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi uraian tugas, tanggung jawab dan
Rumah Sakit secara tertulis. (R) R wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di rumah sakit
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi 5 TS Bukti file kepegawaian sudah ada tapi masih
persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W) sesuai persyaratan, dalam file koordinasi dengan poka KKS
kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan

2) ijazah
3) sertifikasi
W
· Pemilik / representasi pemilik
· Direktur RS
· Kepala/staf SDM
· Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam D Bukti rapat antar para Kepala 10 Tl
menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
W Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala D 10 TL
bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
untuk menjalankan misi (D,W) regulasi RS yang dilaksanakan secara
kolaboratif oleh para kepala bidang/
divisI, meliputi undangan, absensi,
materi, notulen(UMAN )
W Kepala Bidang/Divisi
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 0 TT Form ceklist belum ada, koordinasi dengan
bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap Pokja PPI
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit.(D,W)
2) Bukti hasil pengawasan tingkat

kepatuhan staf dalam menjalankan
regulasi
W · Kepala bidang/divisi

· SPI / asesor internal
Standar TKRS 3.1
1. Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai R 0 TT Koordinasi dengan komite medik
dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R) Regulasi tentang penetapan jenis
pelayanan RS sesuai dengan misi RS
2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk R Regulasi tentang penetapan kualifikasi 0 TT Koordinasi dengan komite medik
koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, kepala unit pelayanan dan kepala
therapeutik maupun rehabilitatif. departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan/departemen pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi 10 TL
telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di dengan kepala unit pelayanan tentang
masing- masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS penyusunan cakupan dan jenis
(Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup

pelayanan di masing-masing unit

4. Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang Notulen rapat (UMAN) dengan : 0 TT masih koordinasi dengan pokja MKE
disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat 1) Tokoh masyarakat (antara lain
menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W) Camat, RT, RW, Lurah )
D 2) Pemangku Kepentingan (antara lain

klub-klub penyakit diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara
lain Puskesmas, posyandu, rumah
bersalin, klinik swasta )
W Kepala/staf Bagian Tata

Usaha/marketing
5. Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) D Bukti data dan informasi sudah di 0 TT masih koordinasi dengan pokja MKE
dan b) pada maksud dan tujuan (D,W) publikasikan (bisa berupa brosur,
website,dll)
W · Direktur RS
· Kepala/staf Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit

1. Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar R Regulasi tentang pertemuan di setiap 0 TT
tingkat di rumah sakit. dan antar tingkat RS
2. Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS 0 TT
asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R) terdiri dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA
dengan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar D 1) Bukti rapat di setiap unit 0 TT
tingkat di rumah sakit. (D,W) 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
beserta pimpinan
W · Direksi
· Kepala unit kerja
· Kepala unit kerja pelayanan
4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar D 1) Bukti rapat pertemuan antar 0 TT
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W) PPA/antar komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
W · PPA
· Komite medis
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, D 0 TT
akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W) Bukti tentang hasil pelaksanaan
pemberian informasi (dapat berupa
buletin, media sosial, intra net, surat
edaran, pengumuman, paging system,
code system, dan lainnya)
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu,
akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
W · Kepala bidang

6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit D 0 TT
sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai Bukti rapat penyampaian informasi
visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat tentang capaian program dan capaian
MKE 4). (D,W) RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan
kegiatan diklat
· Direktur
Standar TKRS 3.3
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL
rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang pengembangan staf dan kompensasi
melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.
2) Program tentang rekrutmen

3) Program tentang diklat dan
pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk
retensi staf
2. Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, D 10 TL
telah melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. Bukti rapat tentang perencanaan dan
(lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) pelaksanaan rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
dan unit

W
3. Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi Bukti tentang hasil pelaksanaan program 0 TT Koordinasi dengan Urkeu
untuk retensi staf (D,W) D remunerasi/kompensasi untuk retensi
staf
W
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan 0 TT Koordinasi dengan Urkeu
melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W) D pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
Kepala bidang/divisi/kepala unit

W pelayanan
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 0 TT Masih koordinasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta
penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) ®
2) Program PMKP yang sudah disetujui

oleh pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator

mutu dan keselamatan pasien
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 0 TT Masih koordinasi
telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, pengembangan dan pelaksanaan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan program PMKP yang dihadiri Direktur,
pasien di Rumah Sakit. (D,W) komite PMKP dan seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
W · Direktur
· Para Kepala Bidang
· Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang D 1) Bukti rapat tentang pemilihan 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja MKE
/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan indikator mutu kunci tingkat RS dan
perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan ,
keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk yang dihadiri atau dipimpin Direktur
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP dengan para kepala bidang/Ketua PMKP
1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W) dan para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak

lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk
komite PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf

pelaksana analisis /validasi
w · Direktur
· Ketua Komite PMKP
· Para Kepala Bidang/divisi
4. Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja MKE
(IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). 2) Bukti daftar peralatan SIMRS
(D,O,W) 3) Bukti formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper
maupun elektronik
O 1) Lihat hardware dan software SIMRS

2) Lihat pencatatan Formulir sensus
harian dan rekapitulasi bulanan untuk
mutu keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan

kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)
W · Komite PMKP

· Penanggung jawab pengumpul
data
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja PMKP
program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, tentang pemantauan dan implementasi
O, W) tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana
tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak
lanjut
o Lihat hardware dan software SIMRS
w · Direktur
· Para Kepala Bidang/Divisi
· Para Kepala Unit Pelayanan
· Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada D 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja PMKP
pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai Bukti laporan PMKP dari Direktur ke
dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan
sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam
45 hari)
w · Pemilik/representasi
pemilik/Direktur
· Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala D 1) Bukti rapat tentang penyampaian 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja PMKP
dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam hasil program peningkatan mutu dan
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) keselamatan serta RTL secara reguler
sesuai ketetapan dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi

pada buletin/leaflet/majalah dinding
atau pada saat kegiatan diklat
W Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Kepala bidang dan unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5
1. Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas R 1) Program peningkatan mutu prioritas 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja PMKP
dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1.
1. Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas R
dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1.
2) Program peningkatan mutu riset

klinis dan pendidikan profesi kesehatan
(untuk RS pendidikan)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja PMKP
Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan Direktur RS dan dihadiri para kepala
mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan bidang/divisi yang membahas tentang:
mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
· penyusunan program prioritas,

termasuk kajian dasar pemilihan prioritas
· monitoring pelaksanaan program

prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
· rencana perbaikan mutu

2) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area
klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data dari setiap indikator yang
ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
W · Direktur/Kepala Bidang/Divisi

· Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja PMKP
sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah riset klinik
Sakit Pendidikan. (D,W)
2) Bukti tentang Indikator mutu
program pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data
W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja PMKP
tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP data 6 indikator SKP
5 EP 4) (D,W)
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

W
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara D Bukti tentang laporan analisis data PMKP 0 TT Masih koordinasi dengan Pokja PMKP
keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan serta dampak perbaikan terhadap
terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. peningkatan mutu dan efisiensi biaya
yang telah dicapai di tingkat RS maupun
ditingkat departemen
w Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala

unit Pelayanan
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan kontrak manajerial
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau R Regulasi tentang kontrak klinis dan 10 TL
perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di kontrak manajemen.
maksud dan tujuan. (R)
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian
kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis

berupa pakta integritas staf klinis
untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi
RS
b. RS dengan badan hukum berupa

kerjasama jenis pelayanan klinis
yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan
(KSO alat) dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan

2. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja 10 TL
medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan sama RS dengan staf medis untuk
penilaian kinerja. mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan

evaluasi kinerja profesi staf medis
(Medical Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau 10 TL
kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W) bentuk lainnya untuk semua
pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
W Kepala bidang/divisi/kepala unit

pelayanan/kepala
unit kerja
4. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf 5 TS Masih proses pengisisan, koordinasi dengan
sudah menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. medis pegawai RS KKS
(D,W)àLihat KKS 9 EP 2
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf
medis tamu
W · Staf medis

· Kepala SDM
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis 5 TS Masih revisi, masih koordinasi dengan pokja
pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap di RS MFK
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat 2) Bukti dokumen kontrak klinis
juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala bidang/divisi
klinis dan kepala unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor

b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator

mutu yang ada di nomer 2)
W · Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

· Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di 5 TS Masih revisi, masih koordinasi dengan pokja
kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, RS MFK
pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,W)
2) Bukti dokumen kontrak manajemen

3) Bukti rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang/divisi
mamajemen dan kepala unit kerja
terkait:
a) pemilihan vendor

b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator

mutu yang ada di nomer 2)
w · Kepala bidang/divisi/unit kerja

· Komite PMKP
7. Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 10 TL
Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien. pemutusan sepihak diajukan minimal 3
(D,O,W) (tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru (catatan : bila ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang

mempunyai pelayanan yang dikontrakan,
apakah masih berjalan atau sudah
berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit

pelayanan
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu R 0 TT Dokumen masih koordinasi dengan Pokja
pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian Regulasi tentang monitoring dan evaluasi PMKP
lainnya (R) mutu pelayanan yang dikontrakkan
W · Ketua/staf Komite/Tim PMKP

· Kepala bidang/divisi /kepala
unit pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus R 1) Regulasi tentang penetapan 0 TT Dokumen masih koordinasi dengan Pokja
dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. ® indikator mutu pelayanan yang PMKP
diselenggarakan berdasarkan kontrak
2) Panduan sistem manajemen data

yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan feedback D 1) Bukti hasil analisis data indikator 0 TT Dokumen masih koordinasi dengan Pokja
data dan laporan (D,W) mutu pelayanan yang di kontrakkan PMKP
2) Bukti tentang feedback hasil analisis
ke unit pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala bidang/divisi

· Kepala bidang/divisi dan unit
pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut D 0 TT Dokumen masih koordinasi dengan Pokja
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan PMKP
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) informasi mutu oleh kepala bidang/divisi

· Kepala unit pelayanan terkait
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan
staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan
peraturan perundangan
1. Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan R Regulasi tentang penetapan pelayanan 5 TS sudah ada tapi baru sebagian beluh seluruh
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R) yang akan diberikan oleh dokter praktik dokter
mandiri dari luar RS
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK 0 TT Masih koordinasi dengan pokja KKS
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar oleh RS untuk semua dokter praktik
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), mandiri dari/di luar RS
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
W · Sub komite kredensial komite

medis
pelayanan/medis
· Kepala unit pelayanan terkait
3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PMKP
seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari D diberikan oleh semua dokter praktik
program peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) mandiri

Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan
mutu dan keselamatan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi 0 TT Masih koordinasi dengan pokja HPK dan PKPO
dan obat sesuai dengan medik dan obat
a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam medik dan obat yang masih dalam uji
taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan coba (trial)
3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan. ®
2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan D 1) Bukti tentang penetapan Tim 10 TL
data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat Penapisan teknologi bidang kesehatan
sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2) Bukti tentang pemilihan teknologi

medis dan obat yang telah menggunakan
data dan informasi point a) dan b)
w Tim Penapisan Teknologi

3. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan D 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PMKP
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi Bukti rekomendasi/referensi dari staf
profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi klinis dan atau pemerintah atau
medik dan obat di rumah sakit. (D,W) organisasi nasional dan international
telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
w Tim Penapisan Teknologi

4. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PMKP
dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih sesuai regulasi
dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
W Direktur
5. Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PMKP
keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan dari pelayanan yang berasal dari
penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator pengadaan dan penggunaan teknologi
mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)] medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan

pasien
w · Kepala bidang/divisi

· Ketua Komite/Tim PMKP
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan
farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
1. RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat R 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PKPO
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi Regulasi tentang manajemen rantai
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). distribusi (supply chain management)
untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin
w Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala
Instalasi Farmasi
2. RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PKPO
distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang distribusi meliputi tahapan penyediaan,
berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk penyimpanan, pengiriman obat dan
menghindari risiko. (D,W) perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat
palsu, terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari

risiko diantaranya didalam kontrak
pembelian menyebutkan RS berhak
untuk melakukan peninjauan sewaktu-
waktu ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8)

dalam maksud dan tujuan
w · Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

· Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PKPO
di rantai distribusi. (D,W) pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap
integritas setiap pemasok di rantai
distribusi
W · Direktur/kepala bidang terkait

· Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat D 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PKPO
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko Bukti penelusuran/investigasi rantai
termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. distribusi pengadaan alat kesehatan ,
(D,W) bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dari aspek 1)
s/d 8) dalam maksud dan tujuan
w · Direktur/Kepala bidang/divisi

terkait
· Panitia Pengadaan
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis
lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
unit pelayanan. (R) 2) Struktur organisasi masing-masing
unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite R 1) Struktur organisasi komite medis 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PMKP
keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di dengan uraian tugas dan tata hubungan
rumah sakit. (R) kerja dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja
3. Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya R 1) Regulasi tentang penetapan 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PMKP
keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. (R) organisasi yang bertanggung jawab
terhadap upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan

organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan hukum
yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan R 0 TT Masih koordinasi dengan Komite medis
pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. ® Regulasi tentang penetapan kepala
bidang /divisi yang bertanggung jawab
pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
5. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas R 0 TT Masih koordinasi dengan Komite medis
berbagai isu etika profesi. (R) Regulasi tentang penetapan komite etik
atau komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan
disiplin profesi medis dan keperawatan
dibawah komite masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas R 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PMKP
mutu pelayanan klinis. (R) Komite/Tim PMKP atau organisasi
lainnya yang dilengkapi dengan uraian
tugas yang antara lain mempunyai tugas
melakukan pengawasan mutu pelayanan
klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS
sesuai peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, R 0 TT Masih koordinasi dengan pokja AP & PMKP
tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan Pedoman pengorganisasian di masing-
tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, masing unit/departemen pelayanan
PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila D 0 TT Masih koordinasi dengan pokja AP & PMKP
ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan.
(D,W)
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan
jabatan pada file kepegawaian setiap
kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/
kepala departemen
W Kepala unit pelayanan

3. Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan 5 TS SPO sudah ada masih sebagian di revisi dan di
mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, telah mempunyai pedoman pelayanan koordinasi dengan Pokja PAP
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan
telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan
melalui koordinator pelayanan). (D,W)
2) Bukti setiap unit pelayanan telah

mempunyai program kerja/usulan-usulan
untuk memenuhi standar fisik bangunan
dan ketenagaan
w · Kepala unit pelayanan

· Koordinator pelayanan
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah 10 TL
yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit mempunyai pola ketenagaan (tercantum
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) di dalam pedoman pengorganisasian)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit

pelayanan telah sesuai dengan
kebutuhan tenaga yang ada di pola
ketenagaan

· HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi D 0 TT Masih koordinasi dengan pokja KKS
bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di
wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. unit pelayanan meliputi TOR, daftar
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) hadir, evaluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi
w Kepala bidang/divisi
6. Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 0 TT Masih koordinasi dengan pokja PMKP & PPI
dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
W · Para Kepala Unit Pelayanan

· Pimpinan SDM/diklat
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit 0 TT
yang menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja pelayanan
yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2) Program tentang rencana

pengembangan pelayanan disetiap unit
pelayanan

2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang R 10 TL
mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen Regulasi tentang perencanaan termasuk
perencanaan. (R) pengaturan format usulan yang seragam
3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem R Regulasi tentang sistem pengaduan 0 TT masih koordinasi dengan pokja HPK
pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R) pelayanan di unit pelayanan
4. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang D 0 TT masih koordinasi dengan pokja PKPO
seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O) Bukti usulan dengan format yang
seragam antara lain tentang obat,
perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
O Lihat format usulan perencanaan dari
unit pelayanan Kepala unit pelayanan
5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan D Bukti proses pengaduan sudah sesuai 0 TT masih koordinasi dengan pokja HPK
regulasi (D,W) dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti
daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-
lain
w Kepala unit pelayanan

6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah D Bukti kompetensi staf klinis sesuai 10 TL
sesuai dengan regulasi. (D,W) regulasi pada file pegawai

7. Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai D Bukti tentang pelayanan yang disediakan 5 TS Brosur/leflet tersedia masih perlu telusur
dengan regulasi. (D,O,W) rumah sakit antara lain berupa lapangan
brosur/leaflet
O
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan
di unit terutama rawat jalan, rawat inap,
IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium

· Kepala bidang/divisi pelayanan
medis/ keperawatan dan penunjang
medis
8. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan 0 TT masih di kumpulkan
antar unit pelayanan (D,W) koordinasi di masing-masing unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala
unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan

koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan
transfer/pemindahan pasien antar unit
yang sudah terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift

petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif
(TBaK) antar PPA/staf klinis

· PPA
W
· Staf klinis

Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien
yang spesifik berlaku di unitnya.
1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator R Regulasi tentang kriteria pemilihan 0 TT masih Koordinasi dengan pokja PMKP
mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud indikator mutu unit
dan tujuan ®
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 0 TT masih Koordinasi dengan pokja PMKP
pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di masing- masing unit pelayanan
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)

· Komite PMKP/bentuk organisasi
lain
3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data 0 TT masih Koordinasi dengan pokja PMKP
laporan terintegrasi secara berkala. (D,W) dari setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi

tentang capaian indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan sentinel
W · Kepala Unit Pelayanan

· Komite/Tim PMKP
· Kepala Bidang Pelayanan Medik/

Keperawatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk D 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medik
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan Bukti tentang data indikator mutu di unit
dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai yang dipergunakan untuk melakukan
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). evaluasi terhadap praktik profesional
(D,W) berkelanjutan dari dokter yang memberi
asuhan medis di unit tersebut
· Kepala bidang pelayanan medik/

keperawatan/penunjang medik
· Komite medis

2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medik
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi Bukti tentang data indikator mutu di unit
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. yang dipergunakan untuk melakukan
(D,W) D evaluasi terhadap kinerja perawat yang
memberikan asuhan keperawatan di unit
tersebut

· Kepala bidang pelayanan
keperawatan
3. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk D 0 TT masih Koordinasi dengan Pokja KKS & PMKP
melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai Bukti tentang data indikator mutu di unit
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). yang dipergunakan untuk melakukan
(D,W) evaluasi terhadap kinerja staf klinis
lainnya yang memberikan asuhan klinis
lainnya di unit tersebut

· kepala bidang pelayanan
penunjang medik
Standar TKRS 11.2

Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai
panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis R Regulasi tentang proses pemilihan, 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medis
(KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau penyusunan dan evaluasi pelaksanaan
protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada PPK
di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan
2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medis
atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) PPK, alur klinis dan atau protokol
W · Kepala bidang/divisi medis

· Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medis
protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. rekam medis (lihat PAP 1)
W PPA terkait
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring D 1) Bukti pelaksanaan tentang 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medis
dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau monitoring kepatuhan DPJP terhadap
protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya PPK (audit medis atau indikator mutu)
keberagaman proses dan hasil.
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP

terhadap PPK
W · Komite medis

· Komite/Tim PMKP
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medis
etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit dari :
nasional,membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah
Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
1) pedoman manajemen etik RS

2) penetapan Komite Etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub komite etik
profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan

kode etik pegawai
2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak D 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medis
melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan Bukti proses monitoring dan evaluasi
hukum. (D,W) terhadap pelaksanaan asuhan pasien
yang tidak melanggar norma bisnis,
norma keuangan, etik dan hukum
contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan
yang tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang mengarah
kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih
dahulu sebelum dilayani
W · Kepala unit IGD

· SPI/Tim anti fraud/komite
etik/subkomite etik dan disiplin profesi
3. Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif D 1) Bukti hubungan kerja tidak 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medis
dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan diskriminatif menyangkut suku, agama,
mengingat norma hukum dan budaya. (D,W) ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak
diskriminatif menyangkut suku, agama,
ras dan gender
W · Direktur/Kepala bidang/divisi

· Staf
· Pasien
4. Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap D 1) bukti monitoring kepatuhan staf 0 TT masih Koordinasi dengan Komite Medis
etika pegawai rumah sakit. (D,W) terhadap etika pegawai
2) bukti penanganan pelanggaran etik
mulai teguran
W lisan sampai tertulis terhadap

pelanggaran etik
pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi Staf
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure)
tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS 10 TL
konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan antara lain di kop surat, papan nama,
AP 6). (D,O,W ) website, brosur dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan
o Ada nama kepemilikan pada papan nama

RS, brosur dan website RS
W · Kepala bidang pelayanan medis
1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah
konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan
AP 6). (D,O,W )
W
2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang D Bukti tentang penjelasan pasien pada 5 TS Bukti tentang penjelasan pada pasien di admisi
disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W) waktu admisi masih perlu telusur lapangan
(general consent)
O
Pasien pada waktu admisi rawat inap
W · PIC admisi

· Kepala bidang keperawatan
0 TT Masih perlu koordinasi dengan kasir
· Kepala unit rawat jalan,rawat
inap dan gawat darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya D Bukti tentang tagihan yang akurat antara
dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan lain tidak ada tagihan susulan setelah
pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W) pasien pulang
W · Bagian keuangan/kasir

· Pasien/keluarga
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan
klinis dan pelayanan nonklinis.
Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur 0 TT Masih perlu koordinasi dengan komite etik
1. Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema 0 TT Masih perlu koordinasi dengan komite etik
etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis. R Regulasi tentang sistem pelaporan bila
terjadi dilema etis
2. Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang D Bukti tentang manajemen etis telah
dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan
dilaksanakan. (D,W) melibatkan komite etik
W · Kepala bidang pelayanan medik

dan keperawatan
· Komite etik 0 TT Masih perlu koordinasi dengan komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang D
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis Bukti tentang manajemen etis telah
telah dilaksanakan (D,W) dilaksanakan sesuai regulasi
W
· Kepala bidang keuangan/kasir
· SPI 0 TT Masih perlu koordinasi dengan komite etik

4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan
dalam pelayanan non klinis dilema non klinis.
W Kepala bidang pelayanan dan keuangan

Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur 0 TT Masih perlu koordinasi dengan Pokja IPKP
1. Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya W · Direktur RS tentang “open disclosure”
keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W)
· Kepala bidang/divisi 0 TT Masih perlu koordinasi dengan Pokja IPKP
2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat

pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
O PPA dalam melaksanakan

asuhan/pelayanan

· kepala bidang pelayanan
· Pasien/keluarga 0 TT Masih perlu koordinasi dengan Pokja IPKP
3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua laporan terkait dengan budaya
individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) keselamatan
O Perpustakaan rumah sakit

w · Direktur RS
· Kepala bidang pelayanan
· Kepala unit pelayanan 0 TT Masih perlu koordinasi dengan Pokja IPKP
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah 0 TT Masih perlu koordinasi dengan Pokja IPKP
terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat W Direktur RS
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk D RS menyediakan sumber daya yang
mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam meliputi:
Rumah Sakit.(D,O,W)
O 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan
W · Direktur
· Staf terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur 0 TT
R 0 TT
1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak Regulasi tentang sistem pelaporan
yang mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya budaya keselamatan rumah sakit
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang
yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang O rahasia
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O,
W)
W · Direktur RS
· Para kepala bidang/divisi 0 TT
3. Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di D Bukti laporan dan investigasi
investigasi secara tepat waktu. (D,W)
W · Direktur RS
· Staf terkait 0 TT
4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)
pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
W · Direktur RS
· Staf terkait 0 TT
5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator
mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan mutu budaya keselamatan
dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)
2) Bukti evaluasi

3) Bukti perbaikan
W · Direktur RS
· Komite PMKP 0 TT
6. Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk D Bukti notulensi pertemuan
mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan Direktur/Komite PMKP dengan staf
masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W) terkait
O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen

pertemuan dengan staf terkait
W · Direktur RS
· Komite PMKP
· Staf RS
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 1 Telusur
1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang R
berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan tahunan
sesuai kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, D

perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan D

dari masing-masing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan.
(D,W)
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit R
tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang
dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf, Panduan
mengatur tentang penempatan dan penempatan kembali staf ®
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan D

perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
(lihat juga AP 6.2)
W
(lihat juga AP 6.2)
3. Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan D

kembali staf sesuai panduan (D,W)
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur

1. Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus R
menerus pola ketenagaan ®
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di D
evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W)
3. Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan D

minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Standar KKS 2.2

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan R
mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. ®
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. D

(D,W)
3. Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana D

pengembangan pelayanan. (D,W)
W
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang.
1. Rumah sakit menetapkanpendidikan, keterampilan dan R
pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan D

dan pengetahuan. (D,W)
3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab D

dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas
manajemen dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)
Standar KKS 2.4

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali
harus memperhatikan faktor kompetensi.
1. Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu R
unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi,
kebutuhan pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai- nilai, kepercayaan dan agama staf.
2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W) D
W
3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan D
pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W)
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.

1. Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS
3.3). R
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) D
3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) D
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk R
memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf
klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga D

TKRS.3.3) (D,W)
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, D

sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
W
sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4. Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi D

kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
W
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara D
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf non R
klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
2. Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai

regulasi. (D,W) D
3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja,
sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) D
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W)

D
W
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga D
KKS.11) (D,W)
W
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

1. File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan D
kompetensi staf. (D,W)
W
2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W) D
3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W) D
4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W) D
W
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja D
staf (D,W)
W
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam D
maupun diluar RS. (D,W)
W
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) D
W
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung
jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi R
staf klinis dan non klinis baru. ®
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi D
umum dan khusus. (D,W)
3. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan

tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
1. Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber
data yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. R
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W)
D
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan D

di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya. (D,W)
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya. (D,W)
4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk D

semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Standar KKS 8.1

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik R
resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat
lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. ®
2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup D
lanjut. (D,W)
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat D

memperagakan. (D,W,S)
S
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau D
minimal dua tahun sekali. (D,W)
Standar KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan R
penanganan kekerasan di tempat kerja. ®
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah D

sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan
2. Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah
sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan
3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan D

tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
W
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya D

kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
W
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan D
melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
W
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat D

dan didokumentasikan. (D,W)
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan R
rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis
(medical staf bylaws). ®
2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, D

wajib menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)
W
3. Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh D
rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama D
terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan
kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber D

yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta W
kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.

1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah D
sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
(D,W)
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat D

tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan
anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli. (D,W)
W
W
3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan D

mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan
supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial
individu tersebut. (D,W)
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat R
rekomendasi dari Komite Medis termasuk kewenangan
tambahan.
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan D

rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)
W
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan D

setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
kredensial. (D,W)
W
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota D

staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana anggota staf
medistersebut memberikan pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan D

spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
W
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu R
praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
(lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). ®
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional D

berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis D

direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)
4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji D

sekurang- kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, W
ketua kelompok staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian D

kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap
temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan
pelayanan. (D,W)
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis,
sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial
anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, R
bertambah atau berkurang. (R)

2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu
D
diperbaharui secara
periodik.(D,W)
W
3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada

kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan. D
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan R
dan pengalaman). ®
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

pelatihan dan pengalaman. (D,W) D
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang

seragam. (D,W)
D
W
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf
perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
dan pengalaman anggota staf R
keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan
klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W) D
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf D

keperawatan.(D,W)
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf
keperawatan.(D,W) W
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan
berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. D
(D,W)
W
2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan
dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
D
W
3. Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan D
didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen
lainnya. V
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA

Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman.
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya R
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). ®
D
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman. (D,W)
W
D
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang
seragam. (D,W)
W
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap
anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf D
klinis lainnya.
(D,W)
W
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan R
dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
D
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan
klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
D
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (D,W) W
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
1. Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam D
program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
2. Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan

staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
D
3. Seluruh data proses review kinerja professional pemberi D

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan
dalam kredensial professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
W
WENANGAN STAF (KKS) PENCAPAIAN TARGET
BULAN FEBRUARI
ANAAN
MINGGU 1
n staf rumah sakit. SKOR KENDALA
Telusur
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan
SDM sesuai dengan: 10 TL
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA
Bukti tentang hubungan antara perencanaan

SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA 10 TL
· Pimpinan RS
· Kepala SDM
Bukti rapat tentang perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit kerja 10 TL
· Direktur
· Kepala SDM
· Kepala Unit
r KKS 2
mutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
kan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
hat SNARS 1
Telusur
Regulasi tentang SDM meliputi:
10 TL
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar

penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf

evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
Bukti rapat tentang penyusunan pola

ketenagaan 10 TL
· Direktur
· Kepala unit
10 TL
Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan
penempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan.
· Kepala SDM

· Kepala unit
· Staf terkait
KKS 2.1
s menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Telusur
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
10 TL
Bukti rapat tentang evaluasi pola ketenagaan 10 TL
· Kepala SDM

· Kepala unit
Bukti rapat tentang revisi pemutakhiran pola

ketenagaan staf minimal 1 tahun sekali 10 TL
· Direktur
· Kepala SDM
· Kepala unit
KKS 2.2
kan kebutuhan masing-masing unit termasuk
Telusur
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
10 TL
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing

unit 10 TL
· Kepala unit

· Staf unit
Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL

mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA
· Direktur
· Kepala SDM
· Kepala unit
KKS 2.3
n persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan
Telusur
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
10 TL
Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan

jabatan 10 TL
· Kepala SDM

· Staf
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada: 10 TL
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan

rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
· Kepala SDM

· Staf terkait
KKS 2.4
pertimbangkan penempatan atau penempatan kembali
Telusur
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan:
10 TL
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
Bukti penempatan/penempatan kembali staf

sesuai dengan kebutuhan RS 10 TL
· Kepala SDM
· Kepala unit

· Staf terkait
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
kembali berdasarkan pertimbangan agama, 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi.
· Kepala SDM

· Staf terkait
r KKS 3
men, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
Telusur
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS 10 TL
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen

staf tersentralisasi dan efisien oleh RS 10 TL
· Kepala SDM

· Staf
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam 10 TL
· Kepala SDM
· Staf
r KKS 4
ahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
Telusur
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
10 TL
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS

dilaksanakan seragam 10 TL
· Kepala SDM

· Staf klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
mulai bekerja 10 TL
· Direktur
· Komite Medik/Komite Keperawatan
· Kepala SDM

· Staf klinis baru
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia di unit layanan.
Kepala unit pelayanan 10 TL

Bukti evaluasi penilaian kerja staf klinis
tahunan
· Kepala SDM
· Komite Medik/Komite Keperawatan

· Staf klinis
r KKS 5
ahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis
Telusur
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS

dilaksanakan seragam 10 TL
· Kepala SDM

· Staf non klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
saat mulai bekerja 10 TL
· Direktur
· Komite medik / keperawatan
· Kepala SDM
· Staf non klinis baru
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non
klinis tersedia di unit layanan. 10 TL
Kepala unit pelayanan

Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
· Kepala SDM

· Komite Medik / Komite Keperawatan
· Staf non klinis
r KKS 6
n untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.
Telusur
File kepegawaian memuat: 10 TL
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Kepala SDM
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang 10 TL
Kepala SDM
File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
Kepala SDM
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan

10 TL
Kepala SDM
File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf RS 5 TS
Kepala SDM
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS 10 TL
Kepala SDM
File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
Kepala SDM
r KKS 7
kit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung
Telusur
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi

dan narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus: TOR, daftar hadir,

evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
· Kepala SDM

· Kepala Diklat
· Kepala Unit
· Staf baru
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf
kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 10 TL
1) meliputi:
1) Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi
dan narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
2) Orientasi
peserta, khusus:
laporan TOR, daftar
pelaksanaan hadir,
orientasi
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
· Kepala SDM

· Kepala Diklat
· Kepala Unit
· Staf kontrak, magang dan peserta
didik
r KKS 8
au di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
Telusur
Program tentang pendidikan dan pelatihan
berdasar data a) s/d f) 10 TL
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program 10 TL
· Kepala SDM

· Kepala Diklat
· Staf terkait 10 TL
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan
· Kepala SDM
· Kepala Diklat
· Staf terkait 10 TL
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan

fasilitas untuk diklat RS
· Kepala SDM

· Kepala Diklat
KKS 8.1
f yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
Telusur
Regulasi tentang: 10 TL
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut 10 TL
· Tim kode biru

· Kepala Diklat
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut 10 TL
· Kepala diklat

· Tim Kode Biru
· Staf RS
Peragaan resusitasi jantung paru

Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun 10 TL
· Kepala bidang SDM

· Staf pelaksana
· Staf RS
KKS 8.2
keselamatan staf.
Telusur
Regulasi tentang: 10 TL
1) kesehatan dan keselamatan staf

2) penanganan kekerasan di tempat kerja
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi. 5 TS
· Kepala SDM
· Staf unit terkait
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi. 10 TL
· PPI
· Staf terpapar
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
10 TL
2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko

tersebut Lihat area berisiko terjadi kekerasan
diatas
Staf terkait
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja 10 TL
· Kepala SDM

· Staf terkait
Bukti tentang catatan staf yang terpapar
infeksi atau mengalami kekerasan 10 TL
· Kepala SDM

· Staf terkait
· Tim K3RS
· IPCN
r KKS 9
edensial dari anggota staf medis yang diberi izin
S1
Telusur
Regulasi tentang proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial
staf medis dalam medical staf bylaws 10 TL
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS

10 TL
· Staf Medis

· Staf SDM
Bukti pelaksanaan tentang kredensial
10 TL
· Komite Medis

· Staf Medis
KKS 9.1
dikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
Telusur
Bukti verifikasi
10 TL
· Kepala SDM

· Komite Medis
· Staf medis
Bukti kredensial tambahan 10 TL
· Komite Medis
· Staf Medis
· Kepala SDM
KKS 9.2
untuk menentukan penerimaaan staf medis.
Telusur
Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS
10 TL
· Direktur
· Komite medis
· Kepala SDM
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah
proses verifikasi selesai
10 TL
· Komite medis

· Staf medis
· Kepala SDM
Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis
yang belum mendapatkan kewenangan 10 TL
mandiri meliputi:
1) metode supervisi

2) frekuensi
3) nama supervisor
4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
· Komite Medis
· Staf medis
· Kepala SDM
· PPDS
· Staf terkait
KKS 10
erdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
Telusur
Regulasi tentang penetapan kewenangan
klinis berdasarkan rekomendasi dari komite 10 TL
medis dalam bentuk SPK dan RKK
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK

berdasar rekomendasi dari komite medis 10 TL
· Komite medis

· Staf medis
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah 0 TT
diverifikasi dari sumber primer.
· Komite medis
· Staf medis
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di
unit pelayanan.
10 TL
· Komite medis

· Staf medis
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan 10 TL
pelayanan sesuai SPK dan RKK
Kepala dan staf unit pelayanan
KKS 11
aksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien
Telusur
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk 10 TL
evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

mutu praktik profesional berkelanjutan, etik 10 TL
dan disiplin staf medis meliputi:
1) perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
· Direktur
· Kepala SDM
· Komite medis
· Staf medis
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis
10 TL
· Direktur
· Kepala SDM
· Komite medis
· Staf medis
File kredensial staf medis memuat hasil
evaluasi Sub komite kredensial
10 TL
1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik

Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan)
10 TL
2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus

disimpan dalam file kredensial
· Komite Medis

· Staf Medis
PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
KKS 12
dis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap
jutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis,
nggota staf medis.
Telusur
10 TL
Regulasi tentang rekredensial
Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
· Komite Medis

· Staf Medis
Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk
kewenangan tambahan 10 TL
RAWATAN
KKS 13
mpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
atihan dan pengalaman.
Telusur
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
Bukti pelaksanaan kredensial staf

keperawatan 10 TL
· Komite Keperawatan

· Staf Keperawatan
Bukti verifikasi 10 TL

· Staf Keperawatan
· Staf SDM
KKS 14
erjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf
Telusur
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL

keperawatan
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan

RKK staf keperawatan
· Komite Keperawatan 10 TL
· Staf Keperawatan

Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 5 TS
· Staf Keperawatan
KKS 15
berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
Telusur
Bukti penilaian kinerja profesional
berkelanjutan tentang perilaku serta etik dan 10 TL
disiplin staf keperawatan
· Tim Mutu
· Staf Keperawatan
Bukti pengembangan profesional
berkelanjutan, keterlibatan staf keperawatan
dalam aktivitas peningkatan mutu atau 5 TS
perolehan penghargaan atas pretasinya
· Direktur
· Tim Mutu
· Staf Keperawatan
Bukti penilaian kinerja klinis staf keperawatan
didokumentasikan Dalam file kredensial staf 5 TS
keperawatan

· Staf terkait
INNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
KKS 16
mpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
nnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
Telusur
Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan

staf klinis lainnya 10 TL
Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan

· Kepala SDM

· Staf terkait
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi 10 TL
· Kepala SDM Staf terkait
Buktipelaksanaan tentang kredensial PPA

lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
· Kepala SDM
· Staf terkait
KKS 17
erjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
nnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Telusur
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL

lainnya dan staf klinis lainnya
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan

RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
· Kepala SDM

· Staf terkait
Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan
· Kepala SDM

· Staf terkait
KKS 18
erjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
nnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Telusur
Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya
dan staf klinis lainnya dalam upaya 10 TL
peningkatan mutu
· Tim Mutu

· Staf terkait
Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan
staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam
upaya peningkatan mutu misal: sertifikat 10 TL
penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
· Direktur
· Tim Mutu
· Staf terkait
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file
kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
· Kepala SDM

· Staf terkait
KKS
Elemen Penilaian
Elemen penilaian KKS 1
Elemen penilaian KKS 2.1
Total nilai EP
PENCAPAIAN TARGET
MIRM BULAN FEBRUARI
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. MINGGU 1
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1 SKOR KENDALA

1. Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) R Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS dalam 10 TL
organisasi rumah sakit termasuk pedoman
pengorganisasian
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
(O,W) (lihat juga ARK.2) O
W Staf rekam medis

3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS 10 TL
sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih O Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

W Staf rekam medis
4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM- RS 10 TL Sudah ada pelatihan, sudah di print tinggal di jilid
kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) D
W Kepala/staf unit kerja SIM-RS

Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur
1. Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi.(R) R Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi 10 TL
RS
2. Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai 10 TL

dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan D Bukti tentang data informasi klinis dan manajerial
sudah diintegrasikan
keputusan. (D,W)
W · Kepala/staf unit SIM-RS
· Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur
1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai Bukti tentang proses perencanaan yang melibatkan 10 TL Sudah di print, tinggal penomoran yg belum dan
dengan c) sesuai dengan maksud D PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar belum disposisi Karumkit
dengan c) sesuai dengan maksud PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar
W · PPA
· Kepala bidang/divisi/bagian
· Kepala/staf unit SIM-RS
· Pihak luar RS
2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan 10 TL Sudah di print, tinggal penomoran yg belum dan
peraturan perundang-undangan. (D,W) D informasi mengacu pada peraturan perundang- belum disposisi Karumkit
undangan
W · Kepala bidang/divisi/bagian

3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas D Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan 10 TL Sudah di print, tinggal penomoran yg belum dan
rumah sakit. (D,W) besar dan kompleksitas rumah sakit belum disposisi Karumkit

Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1

1. Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL Sudah di print, tinggal penomoran yg belum dan
profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W) D melibatkan PPA belum disposisi Karumkit
W · PPA
2. Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan Bukti tentang keterlibatan kepala 10 TL Sudah di print, tinggal penomoran yg belum dan
kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W) D bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan belum disposisi Karumkit
dalam membangun SIM-RS

· Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang
secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi,
kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1 Kumpulan data terdiri atas:
1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai 10 TL Sudah di print, tinggal penomoran yg belum dan
dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi belum disposisi Karumkit
kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala
unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) D Bukti tentang tersedianya kumpulan data sesuai EP
W · PPA
· kepala unit pelayanan
· Kepala/staf Unit SIM-RS
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh 10 TL
Bukti tentang pelaksanaan pemberian data secara
badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan peraturan D
perundang- undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) offline atau online

· Komite/tim PMKP
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi 10 TL LENGKAPI TANGGAL
mendukung asuhan pasien. (D,W
Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi
D
untuk mendukung asuhan pasien
W · PPA
2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi 10 TL
mendukung manajemen rumah sakit. (D,W)
D Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi
untuk mendukung manajemen rumah sakit
· Direktur
3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi 5 TS MASIIH KOORDINASI DENGN POKJA PMKP
mendukung program manajemen mutu. (D,W) Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi
D
untuk mendukung program manajemen mutu

· Komite/Tim PMKP
4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi 10 TL
mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W) Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi
D
untuk mendukung pendidikan dan penelitian
· Kepala Diklat/Diklit

· Pendidik/dosen klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
frekuensi yang dikehendaki.

1. Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna D 10 TL
(D,W) Bukti laporan tentang data dan informasi telah
disampaikan sesuai kebutuhan pengguna

· Direktur
· PPA
2. Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang 10 TL
sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W) D Bukti laporan tentang data dan informasi telah
diterima dalam format sesuai kebutuhan
w · Direktur
· PPA
3. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W) 10 TL mengirim laporan setiap tgl 5 dan tgl 10
D Bukti laporan tentang data dan informasi telah
diterima tepat waktu
W · Direktur
· PPA
4. Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi W · Kepala unit SIM-RS 10 TL
yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)
· Staf unit SIM-RS
S Peragaan proses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat
waktu dari sumber data terkini.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan 10 TL
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W) D referensi terkini untuk mendukung asuhan pasien
secara tepat waktu
O W Lihat fasilitas internet/perpustakaan
· PPA
· Penanggung jawab
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan 10 TL
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu D referensi terkini untuk mendukung pendidikan
untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) klinis secara tepat waktu
· Pendidik/dosen klinis

· Penanggung jawab
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan 10 TL
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan
untuk mendukung penelitian. (D,O,W) D referensi terkini untuk mendukung penelitian klinis
secara tepat waktu
· Peneliti
· Penanggung jawab
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan 5 TS BARU ADA YANG OFFLINE YANG ONLINE SEDANG
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu D referensi terkini untuk mendukung manajemen ON PROSES DI MORBIS
untuk mendukung manajemen (D,O,W) secara tepat waktu
· Pimpinan RS
· Penanggung jawab
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis 10 TL sudah di print, belum penomoran
regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai meliputi:
dengan peraturan perundangan-undangan. (R)
R 1) Pedoman Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3) Program
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam 10 TL
medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan
rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. unit rekam medis sesuai persyaratan jabatan
D
(D, W) meliputi: Keputusan pengangkatan, ijazah,
sertifikasi
w Kepala Unit Rekam Medis

3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin Bukti tentang tersedianya daftar inventaris sarana
keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) D
dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis
10 TL
O W Lihat ruang penyimpanan rekam medis Kepala/Staf

unit rekam medis
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang R Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang 10 TL Belum d print
mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. ( R ) memiliki hak akses ke rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi Bukti tentang berkas rekam medis tersedia bagi 10 TL
asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga D semua PPA
AP 1)
O Lihat berkas rekam medis

3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan 10 TL
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan
pembaharuan (terkini) form rekam medis
periodik. (D,O,W)
Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui

O
(terkini)
W · PPA/Staf klinis
· Kepala/Staf unit rekam medis

4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan 10 TL
yang dapat dibaca. (D,O) D lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca
o Lihat rekam medis pasien

Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL sudah di print belum di jilid
rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait penyimpanan berkas rekam medis pasien
dengan pasien. ®
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis,

Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 10 TL
(O,W)
W Kepala/Staf unit rekam medis
3. Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan ADA LAPORAN PEMUSNAHAN TAHUN 2017,
sesuai peraturan perundangan (D,W) BELUM ADA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS
1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan berkas
D rekam medis 10 TL TERBARU UNTUK PELAKSANAAN DI TAHUN 2022
DILAKSANAKAN DES 2022 PELAKSANAAN
DILAKSANAKAN 5 TAHUN SEKALI
2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam

medis
· Kepala /staf unit rekam medis
W · Tim pemusnahan berkas rekam medis
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

1. Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses 10 TL sudah di print belum di jilid
penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik
tanpa izin.(R) Regulasi tentang penetapan pencegahan akses
R penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau
elektronik tanpa izin.
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik

dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat juga
ARK.4.1) O 1) Lihat tempat penyimpanan berkas rekam
5 TS Belum di telusuri
medis
2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam

medis elektronik
W · PPA/staf klinis
· Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik 10 TL BELUM TANGGAL
dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam
sah. (D,S,W) medis bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi
D
dari gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah
S · Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem IT,

software dan hardware rekam medis elektronik
· Peragaan pelaksanaan perlindungan berkas

rekam medis

4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. O medis di unit rekam medis maupun di unit 10 TL
(O,W) pelayanan pasien

Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya.

R Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, 10 TL BELUM PENOMORAN
1. Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak monitor pelaksanaannya
boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W) Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan evaluasi BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN MONITORING
D 0 TT
DAN EVALUASI
W · Kepala unit rekam medis
· Staf unit rekam medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.

1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan satu R Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki 10 TL KEP BELUM BERNOMOR
nomor RM sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan rekam medis dengan sistem penomoran unit,
urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat
darurat dan pemeriksaan penunjang.(R) jalan, rawat inap,awat darurat dan pemeriksaan
penunjang
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, 10 TL

rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien(D,O) Bukti tentang rekam medis digunakan untuk
D mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan
perkembangan kondisi pasien
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit 10 TL

penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O) D Bukti tentang rekam medis pasien menggunakan
satu unit penomoran
W · Kepala/staf unit rekam medis

· Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, 10 TL
gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O)
D Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat jalan,
rawat inap, IGD, pemeriksaan penunjang
O Lihat ketersediaan rekam medis pasien
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP) 10 TL

D Bukti tentang berkas rekam medis tersusun sesuai
regulasi
O Lihat susunan berkas rekam medis
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).

1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas 10 TL
ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh rekam medis
PPA.
R
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk 10 TL
mengidentifikasi pasien. (D,O) D Bukti dalam rekam medis pasien tentang identifikasi
O Lihat berkas rekam medis pasien

3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi 10 TL
diagnosis. (D,O) D yang mendukung diagnosis
Lihat rekam medis pasien

O
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi 10 TL
justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O) D yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan
dan pengobatan
Lihat rekam medis pasien

O
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O) D pemberian dan hasil pengobatan

6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
(MPP) (D,O,W) pencatatan kegiatan MPP
D
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat
dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur
1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien 10 TL
waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan
saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar
(R) dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut
R asuhan dalam pedoman rekam medis
2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan

dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O) Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu
D kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat 10 TL
darurat

3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi Bukti dalam rekam medis pasien tentang ringkasan
pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O) D kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan 10 TL
gawat darurat

4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak Bukti dalam rekam medis pasien tentang instruksi
lanjut asuhan. (D,O) D tindak lanjut asuhan 10 TL

Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam
medis dan format rekam medis.

1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang R Regulasi tentang penetapan individu yang
mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi.(R) berwenang mengisi rekam medis dan memahami 10 TL PENOMORAN SAMA TANGGAL
cara melakukan koreksi
2. Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya individu yang

Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu 10 TL
mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, W)
D yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam
medis

3. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis W · PPA/Staf klinis 10 TL
dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O)
Standar MIRM 13.3
Setiap professional pemberi asuhan (PPA ) yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang
jelas PPA yang mengisi. (D,O) D mengsisi rekam medis mencantumkan nama dan 10 TL
tanda tangan

2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan jam
(D,O) D
pengisian rekam medis
10 TL

Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis

1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan
10 TL BELUM PENOMORAN
review rekam medis secara berkala.(R) R Regulasi tentang penetapan tim review rekam
medis
2. Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W)

D Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis 0 TT Belum ada bukti pelaksanaan
secara berkala
W Ketua/anggota tim review
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar
D sample 0 TT Belum ada pelaksanaan
Ketua/anggota tim review
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan

kelengkapan rekam medis. (D,W) Bukti tentang pelaksanaan review yang berfokus
D pada ketepatan waktu, keterbacaan dan 0 TT Belum ada pelaksanaan
kelengkapan rekam medis

5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan
peraturan dan perundang- undangan. (D, W) D Bukti tentang pelaksanaan review isi rekam medis 0 TT Belum ada pelaksanaan
sesuai peraturan perundangan-undangan

6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih
dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W) Bukti tentang pelaksanaan review meliputi rekam
D medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang 0 TT Belum ada pelaksanaan
sudah pulang

7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah D 1) Bukti laporan tentang hasil review 0 TT Belum ada pelaksanaan
sakit. (D,W)
2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke
direktur rumah sakit
W · Direktur/pimpinan RS
· Ketua/anggota tim review
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi
terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis
berdasarkan peraturan perundang-undangan.(R) Regulasi tentang pengaturan privasi dan sudah di revisi,sudah di print, belum penomoran
10 TL
R kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak SOP
akses pasien terhadap isi rekam medis
2. Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) Bukti tersedianya dokumen permintaan terhadap isi 10 TL
D
rekam medis

· Pasien/keluarga
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) Bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan
D 5 TS FORM PERMINTAAN PROSEDUR DR DIKLAT FORM
terhadap regulasi PERLU REVISI

· PPA/staf klinis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1 Ringkasan memuat hal :
1. Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W) Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat
D kesehatan, pemeriksaan fisis, pemeriksaan 10 TL
diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)
W · DPJP

2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W) D pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas 10 TL
lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
W · DPJP
3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang D Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan
telah dikerjakan. (D,W) diagnostik dan prosedur terapi dan tindakan yang
telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 10 TL
W · DPJP

4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat D 10 TL
setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)
setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang
diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)
W · DPJP
5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi
present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W) D kesehatan pasien (status present) saat akan pulang 10 TL
rumah sakit (sesuai ARK
4.2 ep.5)
W · DPJP
6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL
dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan keluarga. (D,W) tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan
oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6)
W · DPJP

· Pasien/keluarga
Skor
Elemen Penilaian MIRM penilaian
Elemen penilaian MIRM 1 0
Elemen penilaian MIRM 1.1 10
Elemen penilaian MIRM 13.1 55
Elemen penilaian MIRM 13.1.1 35
Total nilai EP 495
Persentase skor penilaian 61.9
PENCAPAIAN TARGET
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) BULAN FEBRUARI
ASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI MINGGU 1
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1 SKOR KENDALA
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur
1. Ada regulasi rumah sakit tentang 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 10 TL
pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit 24 jam
dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit.(R)
2) Program PONEK
R
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan 10 TL
sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK. D PONEK yang melibatkan Pimpinan RS
(D,W)
W · Direktur RS
· Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan kesiapan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan 10 TL SUDAH DI LAKSANKAN, SUDAH DI
rumah sakit dalam melaksanakan fungsi rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain PRINT, TINGGAL DI JILID
pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk berupa:
pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24
Jam). (D,W)
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
W · Ketua/anggota tim PONEK

· PPA
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam 10 TL
rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
1) Bukti laporan pelaksanaan
rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan
D
2) Bukti daftar pasien PONEK yang
dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
· Ketua/anggota tim PONEK

W
5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL Belum ada tanggal di cover
dan evaluasi program rumah sakit sayang program rumah sakit sayang ibu dan bayi
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
D (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian
instrumen penilaian
W · Ketua/anggota tim PONEK
6. Ada bukti pelaporan dan analisis yang 10 TL

meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan Bukti analisis pengukuran mutu dan
tujuan. (D,W) laporannya, antara lain:
D
· Kasus perdarahan post partum
· Kasus partus lama
· Kasus eklamsi/preeklamsi
· Pelaksanaan ANC
· Ketua/anggota Tim PONEK

W
· Komite/Tim PMKP

Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur
1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan R 10 TL
program kerjanya. (R) 1) Regulasi tentang penetapan Tim
PONEK dilengkapi dengan uraian
tugasnya
2) Program kerja Tim PONEK
2. Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. D 10 TL

(D,W)
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
pelayanan PONEK oleh narasumber yang
kompeten
W · Ketua/anggota Tim PONEK
· Kepala/staf diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK, 10 TL
PONEK. (D,W) termasuk kegiatan ante natal care dan
imunisasi
W Ketua/anggota Tim PONEK

4. Tersedia ruang pelayanan yang
memenuhi persyaratan untuk PONEK. 1) Denah ruangan
D
(D,O,W) 10 TL
2) Daftar inventaris, fasilitas dan
sarana ruang pelayanan PONEK
O
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar
bersalin, ruang nifas, ruang perinatologi,
kamar operasi, ruang ante natal care
(ANC)
w · Ketua/anggota Tim PONEK

· Kepala/staf ruangan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).
1. Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 10 TL
o Lihat pelaksanaan pelayanan rawat
gabung
w · Ketua/anggota tim PONEK

· Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD dan 10 TL
mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W) · Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
O
· Lihat pemberian edukasi tentang

IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam
rekam medis
· Lihat ketersediaan materi edukasi

tentang IMD dan ASI eksklusif

W · Kepala/staf ruangan
· PPA/staf klinis
· Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan 10 TL
perawatan metode kangguru (PMK) pada 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK
bayi berat badan lahir rendah dalam RM pasien
D
(BBLR).(D,O,W)
2) Bukti pemberian edukasi tentang
perawatan metode kanguru (PMK)
dalam rekam medis
3) Materi edukasi PMK
· Lihat pelaksanaan pelayanan

PMK di unit PMK/peritanologi
O
· Lihat pemberian edukasi tentang
W PMK dalam rekam medis
· Lihat ketersediaan materi edukasi
tentang PMK
· PPA/staf klinis
· Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
1. Adanya regulasi rumah sakit dan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
dukungan penuh manajemen dalam penanggulangan HIV/AIDS
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi D

dalam menyusun rencana pelayanan Bukti rapat tentang penyusunan program Bukti rapat dan dokumen sudah
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) pelayanan penanggulangan HIV/AIDS yang 10 TL dikerjakan,sudah di print.. Belum
melibatkan Pimpinan RS TTD
· Direktur RS
· Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi D 10 TL SUDAH DI PRINT TINGGAL DI JILID
dalam menetapkan keseluruhan Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
proses/mekanisme dalam pelayanan pelaksanaan program penanggulangan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS
pelaporannya. (D,W) antara lain meliputi:
1) Ketersediaan anggaran program

penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan,
fasilitas, APD)
program penanggulangan HIV/AIDS

· Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim
HIV/AIDS rumah sakit(D,W) 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS
dilengkapi dengan uraian tugasnya 10 TL
D
2) Program kerja Tim HIV/AIDS

kegiatan Tim HIV/ AIDS
W Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

5. Terlaksananya pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan teknis Tim Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan
HIV/AIDS oleh narasumber yang kompeten 10 TL
HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
D
W · Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

· Kepala diklat
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS D
pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan
yang berlaku. (D) 1) Bukti laporan pelaksanaan
rujukan ke fasilitas pelayanan 10 TL
kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang

dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas

pelayanan kesehatan rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang

PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA
penunjang sesuai dengan kebijakan. (D) dengan factor risiko IDU, penunjang 10 TL belum TTD
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS

Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta
monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan `10 TL tiggal penomoran dan cap
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis penanggulangan tuberkulosis
di rumah sakit dan ada rencana kegiatan
penanggulangan tuberkulosis dengan
strategi DOTS dalam perencanaan rumah 2) Program tentang
sakit. (R) penanggulangan tuberkulosis dengan
strategi DOTS
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi D Bukti rapat yang melibatkjan pimpinan rs

dalam menetapkan keseluruhan dalan menyusun kegiatan pelayanan
proses/mekanisme dalam program penangULANGAN TB termasuk 10 TL belum ttd
pelayanan tuberkulosis termasuk menetapkan pelaporannya
pelaporannya. (D,W)

· Ketua/anggota Tim Tuberkulosis

3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi D
kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W) 1) program TKRS tentang 10 TTD Belum ttd
upaya penanggulangan TB
2) Bukti materi edukasi upaya

penanggulangan TB
3) laporan pelaksannan edukasi

upaya penangulanggan TB
W · Ketua/anggota DOTS TB

· Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan surveilans 1) Bukti pelaksanaan surveilans 10 TL
tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W) D tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans

tuberkulosis sesuai dengan PPI 6
W · Ketua/anggota Tim DOTS TB

· IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D
pencegahan tuberkulosis melalui daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau
pemberian kekebalan dengan vaksinasi obat pencegahan tuberkulosis 5 TS Vaksinasi sudah ada data baru di bulan Januari 2022
atau obat pencegahan. (D,W)

· Kepala/staf unit Farmasi
· Kepala/staf unit pelayanan terkait
· Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.
1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan R 1) Regulasi tentang penetapan tim 10 TL tinggal di jilid
program kerjanya. (R) DOTS TB dan uraian tugasnya
program kerjanya. (R)
2) Program Kerja Tim DOTS TB

2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan
penanggulangan tuberkulosis. (D,W) pelayanan dan penanggulangan 10 TL Pelaporan sudah ada, pelatihan
tuberkulosis oleh narasumber yang
kompeten sudah dilaksanakan

· Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim Bukti laporan pelaksanaan program kerja 10 TL
DOTS. (D,W) D Tim DOTS TB
W Ketua/anggota Tim DOTS TB

4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL belum ttd
dan evaluasi program penanggulangan program pelayanan DOTS TB
tuberkulosis. (D,W)
· Ketua/anggota Tim DOTS TB

W
5. Ada bukti pelaporan dan analisis yang D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan 10 TL
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan pelayanan DOTS TB
tujuan. (D,W)

Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang- undangan.

1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan 5 TS Ruang rawat jalan dan rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis poli TB sudah di ajukan dan sedang
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) yang memenuhi prinsip PPI TB direnovasi
O
· Ketua/anggota tim DOTS TB

W
· IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan 5 TS Ruang rawat inap poli TB belum
rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru sesuai Prinsip PPI di adakan di
dewasa maka rumah sakit harus memiliki Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang Jananuraga 1
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman memenuhi prinsip PPI TB (air borne
pencegahan dan pengendalian disease)

· Kepala/stafrawat inap
· IPCN
3. Tersedia ruang pengambilan spesimen Lihat ruang pengambilan spesimen 5 TS Ruang sudah di jukan dan sedang di
sputum yang memenuhi pedoman renovasi
pencegahan dan pengendalian infeksi O sputum yang memenuhi prinsip PPI TB
tuberkulosis. (O,W)
· IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O 0 TT Belum tersedia Ruang Pemeriksaan
tuberkulosis yang memenuhi pedoman Lihat ruang laboratorium untuk spesimen sputum , spesimen BTA
pencegahan dan pengendalian infeksi pemeriksaan sputum BTA yang memenuhi dikirim ke Lab BBLK
tuberkulosis. (O,W) prinsip PPI TB
W · Ketua/anggota tim DOTS TB

· IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.

1. Rumah sakit memiliki panduan praktik R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL Sudah di print, Belum di jilid
klinis tuberkulosis. (R)
2. Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap 10 TL
panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) Bukti Evaluasi kepatuhan staf medis
terhadap PPK Tuberkulosis
Lihat RM pasien
· Ketua/anggota tim DOTS TB

DO
· Komite Medis
· DPJP
· PPA lainnya

· Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining pasien 10 TL
tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W) 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien
tuberkulosis di bagian pendaftaran
D
2) Bukti form skrining
O
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien
Tuberkulosis di bagian pendaftaran
W · Petugas pendaftaran/admisi
· Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan O 1) Lihat kepatuhan staf dalam 10 TL Perawat pelaksana sdh
alat pelindung diri (APD) saat kontak penggunaan APD di unit pelayanan pasien mengunakan APD standar yang
dengan pasien atau specimen. (O,W) tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, tersedia di RS , Untuk ketersediaan
Laboratorium, saat transfer pasien) APD ada
2) Lihat ketersediaan APD di unit

pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi,
Laboratorium)
w · PPA
· Staf klinis
5. Ada bukti pengunjung mematuhi 5 TS Pengunjung sdh mengunakan APD
penggunaan alat pelindung diri (APD) saat 1) Lihat kepatuhan pengunjung standar yang tersedia di RS
kontak dengan pasien. (O,W) dalam penggunaan APD di unit (masker) , Untuk ketersediaan APD
pelayanan pasien tuberkulosis untuk pengunjung (renbut)
(Rawat Inap, Rawat Jalan)
O
2) Lihat ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan pasien
Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)
· Pasien/Keluarga
· Pengunjung RS
· Staf klinis
W
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi dan program tentang R 1) Regulasi tentang pengendalian 10 TL tinggal di ilid dan penomoran
pengendalian resistensi antimikroba di resistensi antimikroba di RS
rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan.(R)
2) Program tentang pengendalian

resistensi antimikroba (PPRA)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 TL Belum TTD
dalam menyusun program. (D,W) penyusunan program melibatkan
pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang
sudah disetujui/ditanda tangani
Direktur
W · Direktur

· Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran operasional 10 TL
operasional, kesekretariatan, sarana PPRA
prasarana untuk menunjang kegiatan
fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA

yang dilengkapi sarana kantor dan ATK
OW
Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian 10 TL
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis Bukti dalam rekam medis tentang
pembedahan pada seluruh proses asuhan D pelaksanaan penggunaan antibiotik
pasien. (D,O,W) sebagai terapi profilaksis pembedahan
pada seluruh proses asuhan pasien
· Lihat pemberian antibiotik

profilaksis saat di kamar operasi
sesuai PPK
· Lihat pemberian antibiotik terapi

empiris atau terapi definitif di
O ruangan sesuai PPK
W · Dokter
· Perawat
· Apoteker
· Komite/tim PPRA
10 TL
5. Direktur melaporkan kegiatanPPRA Bukti laporan tentang PPRA RS secara
secara berkala kepada KPRA. (D,W) berkala minimal 1 (satu) tahun sekali
D kepada KPRA Kemenkes
W · Direktur RS
· Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan 10 TL Belum Cap, Cap kepala ,belum
pengendalian resistensi antimikroba dan penomoran.( diriubah cover
melaksanakan program pengendalian "daerah sumatera selatan)
resistensi antimikroba rumah sakit meliputi Bukti penetapan komite/tim PPRA yang
a) sampai dengan d) di dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya
maksud dan tujuan. (R) R

2. Ada bukti kegiatan organisasi yang Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim 10 TL
meliputi a) sampai dengan D PPRA
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
W · Komite/tim PPRA
· PPA
3. Ada penetapan indikator mutu yang 10 TL
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan Bukti penetapan indikator mutu
tujuan. (D,W) D
W · Komite/Tim PPRA

· Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL Belum ada TTD dan Cap
program pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu pada indikator
pengendalian resistensi antimikroba (D,W) D Bukti hasil pencapaian indikator mutu
W · Direktur RS
· Komite/Tim PPRA

· Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA 10 TL Belum ada TTD dan Cap
secara berkala dan meliputi butir a) sampai
dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim
PRA secara berkala kepada Direktur RS
· Direktur RS
W
· Komite/tim PPRA

SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan R Regulasi tentang penyelenggaraan 10 TL Belum ada TTD dan Cap
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai pelayanan geriatri , perencanaan di
dengan tingkat jenis layanan.(R) rumah sakit memuat rencana
penyelenggaraan pelayanan geriatri
2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu R Regulasi yang meliputi: 10 TL Belum ada TTD dan Cap
geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) 1) penetapan TIM PPRA
2)Pedoman kerja tim PPRA 3)
Program kerja TIM
D Laporan
geriatri
pelaksanaan kegiatan tim terpadu
· Ketua/anggota Tim Terpadu

W Geriatri
3. Terlaksananya proses pemantauan dan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
evaluasi kegiatan. (D,O,W) D kegiatan pelayanan Geriatri
Lihat hasil monitoring dan evaluasi

O W kegiatan pelayanan geriatri
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4. Ada pelaporan penyelenggaraan 10 TL Belum ada TTD dan Cap
pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) Bukti laporan Hasil monev penyelengaraan
pelayanan geriatri

Geriatri
DW · Kepala unit pelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai R 1) Program PKRS ttg pelayanan kesehatan 10 TL perbaiki leflet (lenkapi LOGO RS)
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga warga lanjut usia di masyarakat berbasis
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah RS 2) Materi edukasi
Sakit (Hospital Based Community Geriatric pelayanan kesehatan warga lanjut usia
Service).(R) berbasis RS 3) Laporan
pelaksanaan edukasi pelayanan kesehatan
warga lanjut usia berbasis RS
2. Ada program PKRS terkait Pelayanan D 10 TL belum penomoran

Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Bukti penetapan program PKRS yang
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan
Community Geriatric Service). (D,W) Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service)
W · Kepala/staf PKRS

· Ketua/Anggota Tim Terpadu
Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan 10 TL Sudah ada, sudah di revisi, belum di
(brosur, leaflet dll). (D,W) Bukti leaflet atau alat bantu edukasi
memuat materi edukasi tentang jilid
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat
D
· Kepala/staf PKRS

· Ketua/Anggota Tim Terpadu
W Geriatri
· Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga 10 TL
lanjut usia di masyarakat
DO
Lihat pelaksanaan edukasi untuk
pelayanan di masyarakat
W
· Ketua dan anggota Tim PKRS
· Ketua dan Anggota Tim Terpadu
Geriatri
· PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan D 5 TS Bukti evaluasi laporan kegiatan
pelayanan. (D,W) Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan sudah ada (masih perlu
pelayanan meliputi : koordinasi dengan dr. Yunita)
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator

antara lain lama rawat inap, status
fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi
dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada

pimpinan RS
· Pimpinan RS
W
Geriatri
Vaksinasi sudah ada data baru di bulan Januari 2022
IPKP PENCAPAIAN TARGET
Standar IPKP 1 BULAN FEBRUARI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola

dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di
MINGGU 1
rumah sakit, sebagai prasyarat melaksanakan proses pendidikan staf klinis di RS
Elemen penilaian IPKP.1 Telusur SKOR KENDALA
1. Ada kerja sama resmi D 1) Bukti tentang Keputusan/persetujuan 10 TL
rumah sakit dengan institusi dari pemilik atau wakil pemilik rumah
pendidikan yang masih sakit
berlaku (D) 2) Bukti dokumen kerjasama antara RS
dengan institusi pendidikan
2. Ada kerjasama antara D Bukti tentang : 10 TL

rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang sudah
1) Daftar Institusi pendidikan yang
terakreditasi. (D)
bekerjasama dengan RS
2) Bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan yang bekerja sama
3. Kriteria penerimaan peserta D Bukti tentang : 10 TL
didik sesuai dengan kapasitas 1) Pernyataan dalam perjanjian kerjasama
rumah sakit harus tentang pengaturan jumlah, jenis dan
dicantumkan dalam perjanjian jenjang peserta didik yang dapat diterima
kerja sama (D) 2) Daftar peserta didik per-periode per-
bagian
Standar IPKP 2
Pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit dikelola oleh organisasi
fungsional yang mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi dan prosedur
Elemen penilaian IPKP.2 yang jelas Telusur
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang semua jenis pendidikan 5 TS SUDAH DIBUAT TAPI BELUM DI TTD
pengelolaan dan pengawasan klinis yang ada di RS, yang mengatur
pelaksananaan pendidikan tentang pengelolaan dan pengawasan
klinis yang telah disepakati proses pendidikan yang dibuat secara
bersama meliputi 1) sampai kolaboratif antara RS dengan institusi
dengan 3) di maksud dan pendidikan
tujuan. ®
(SK Komkordik/Timkordik dan uraian tugas
2. Ada daftar lengkap memuat D Bukti
serta tentang daftar lengkap peserta
wewenang) 10 TL
nama semua peserta peserta pendidikan klinis terkini dari setiap
pendidikan klinis yang saat ini institusi pendidikan
ada di rumah sakit. (D)
3. Untuk setiap peserta D Bukti kelengkapan dokumen peserta 0 TT Tidak dapat dinilai
pendidikan klinis terdapat pendidikan klinis meliputi :
dokumentasi yang berisi 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan
paling sedikit meliputi a) PPDSS meliputi a) sampai dengan e)
sampai dengan e) di maksud
dan tujuan. (D) 2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS
dan PPDSS cukup dokumentasi a) dan e)
saja
Standar IPKP 3
Jumlah penerimaan peserta pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan
jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien,
teknologi, serta fasilitas rumah sakit
Elemen penilaian IPKP.3 Telusur
1. Ada perhitungan rasio D Penetapan tentang perhitungan kuota 10 TL
peserta pendidikan dengan penerimaan peserta didik berdasarkan
staf yang memberikan ratio peserta pendidikan klinis dengan staf
pendidikan klinis untuk yang memberikan .
seluruh peserta dari setiap ·Koas : 5:1
program pendidikan profesi ·PPDS : 3:1
yang disepakati oleh rumah ·Perawat : 7:1
sakit dan institusi pendidikan
sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (D)
2. Ada dokumentasi D Bukti tentang : 10 TL

perhitungan peserta didik 1) Daftar jumlah peserta didik per periode,
yang diterima di rumah sakit berdasarkan perhitungan jumlah pasien
per periode untuk proses RS/jumlah kasus yang memadai untuk
pendidikan disesuaikan proses pencapaian kompetensi peserta
dengan jumlah pasien untuk didik.
menjamin mutu dan 2) Perjanjian kerjasama dengan RS lain,
keselamatan pasien. (D,W) bila jumlah pasien RS tidak memadai
(bagi RS pendidikan utama)
W ·Komkordik/Timkordik
·Kep Departemen
·Peserta didik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai
pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
Elemen penilaian IPKP.4 sakit Telusur
1. Ada penetapan staf klinis R Regulasi tentang :
yang memberikan pendidikan 1) SK pendidik klinis/dosen klinis/instruktur
klinis dan penetapan klinis dari RS
penugasan klinis serta rincian 2) SPK/RKK staf klinis dari RS 10 TL
kewenangan klinis dari rumah 3) SK penugasan dari institusi pendidikan
sakit. ® untuk seluruh staf pendidik klinis di RS
2. Ada daftar staf klinis yang D Bukti tentang daftar staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis memberikan pendidikan klinis lengkap
secara lengkap (akademik dengan status kepegawaiannya.
dan profesi) sesuai dengan
10 TL
jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W)
·Kepala SDM
·staf klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung D Bukti tentang uraian tugas dan wewenang
jawab, dan juga wewenang seluruh staf pendidik klinis lengkap dari
untuk setiap staf yang seluruh institusi pendidikan yg bekerja
memberikan pendidikan klinis. sama
10 TL
(lihat juga KKS 10, KKS 13,
dan KKS 16) (D,W)
·Staf klinis
4. Ada bukti staf klinis yang D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis berkelanjutan staf klinis yang memberikan
telah mengikuti pelatihan pendidikan klinis (pelatihan menjadi
instruktur dan pendidikan instruktur/pendidik klinis dan pendidikan
keprofesian berkelanjutan. (D) keprofesian)
pendidikan klinis (pelatihan menjadi
instruktur/pendidik klinis dan pendidikan
keprofesian)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap
jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan
Elemen penilaian IPKP.5 peserta didik Telusur
1. Ada peningkatan tingkat R Regulasi tentang tingkat supervisi uuntuk 10 TL
supervisi yang diperlukan oleh semua tingkat dan jenis peserta
setiap peserta pendidikan pendidikan klinis, termasuk penetapan
klinis di rumah sakit untuk frekwensi supervisi untuk setiap pendidik
setiap jenjang pendidikan. ® klinis (buku panduan supervisi)
2. Setiap peserta pendidikan D Bukti Informasi untuk peserta pendidikan 5 TS SOP direvisi untuk ditambahkan
klinis mengetahui tingkat, klinis ttg tingkat,frekwensi dan cara tingkat, frekuensi dan cara supervisi.
frekuensi, dan dokumentasi supervisi Tanda pengenal supervisi masih
untuk supervisinya. (D,O,W) direncanakan
O Tanda pengenal untuk tingkat supervisi

setiap peserta pendidikan klinis
W Peserta pendidikan klinis
3. Ada format spesifik untuk D Bukti adanya buku log terisi lengkap untuk 10 TL
mendokumentasikan supervisi setiap peserta didik dengan format yang
yang sesuai dengan disesuaikan dengan kebutuhan supervise
kebijakan rumah sakit, setiap jenis pendidikan
sasaran program, serta mutu
dan keselamatan asuhan
pasien. (D)
4. Ada batasan kewenangan

peserta pendidikan yang
D Bukti pelaksanaan verifikasi seluruh
berkas rekam medis yang diisi oleh PPDS
0 TT
Tidak dapat dinilai
mempunyai akses dalam dan peserta pendidikan Ners spesialis oleh
mengisi rekam medis. (lihat DPJP atau PPJA dengan bukti tandan
juga MIRM 13.4) (D) tangan DPJP PPJA
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit
dan pelayanan yang diberkan berada dalam upaya mempertahankan atau
Elemen penilaianmeningkatkan
IPKP.6 mutu dan keselamatan pasien.
Telusur
1. Ada program orientasi R Regulasi tentang program orientasi
peserta pendidikan staf klinis meliputi :
dengan materi orientasi yang 1) mutu dan keselamatan pasien
meliputi a) sampai dengan d) 2) keselamatan penggunaan obat
Sedang koordinasi dengan KKS, PPI,
mengenai maksud dan tujuan 3) sasaran keselamatan pasien 5 TS
Prognas, PKPO dan SKP
(lihat juga KKS 7 EP 1, PPI 5,
Prognas 4.1, PKPO 7.1, SKP
1-6) ®
2. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen 10 TL

sertifikat program orientasi pelaksanaan (TOR, materi, narasumber
peserta pendidikan klinis. daftar hadir peserta)
(D,W)
W ·Peserta didik
3. Ada bukti pelaksanaan dan D 1) Bukti pelaksanaan program 0 TT Belum ada bukti pelaksanaan
dokumentasi peserta didik peningkatan mutu dan keselamatan
yang diikutsertakan dalam pasien yang melibatkan peserta didik klinis
semua program peningkatan 2) Bukti penugasan peserta didik yang
mutu dan keselamatan diikutsertakan dalam program
pasien di rumah sakit. (D,W) peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
3) Bukti evaluasi keterlibatan peserta didik
W ·Peserta didik
4. Ada pemantauan dan D Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk 0 TT Belum ada bukti pelaksanaan
evaluasi bahwa pelaksanaan menyatakan bahwa dengan adanya
pendidikan klinis tidak pelaksanaan pendidikan tidak menurukan
menurunkan mutu dan mutu dan keselamatan pasien di RS
keselamatan pasien yang (angka kepatuhan identifikasi pasien,cuci
dilaksanakan sekurang- tangan, dll)
kurangnya sekali setahun
yang terintegrasi dengan
program mutu dan
keselamatan pasien (lihat
TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3).
(D)
5. Ada survei mengenai D Bukti pelaksanaan survei dan analisis 10 TL
kepuasan pasien terhadap terhadap kepuasan pasien dikaitkan
pelayanan rumah sakit atas dengan kehadiran/keterlibatan peserta
dilaksanakannya pendidikan didik di RS.
klinis sekurang-kurangnya
sekali setahun. (D,W)
W ·Pasien
·Keluarga
PERSENTASE PENILAIAN BULAN FEBRUARI 2022
SKP
Jumlah EP jumlah skor EP Penilaian
Elemen Penilaian Minggu 4
Elemen penilaian SKP 1 5 50 50
Elemen penilaian SKP 2.1 2 20 20
Total nilai EP 37 370 350
ARK
Elemen penilaian ARK 1 6 60 60
Elemen penilaian ARK 1.1 5 50 50
Elemen penilaian ARK 4.2.1 4 40 40
Elemen penilaian ARK 4.4.1 3 30 10
Penilaian
Elemen Penilaian Jumlah EP jumlah skor EP Minggu 4
Elemen penilaian HPK 1 4 40 40
Elemen penilaian HPK 1.1 3 30 30
(3 EP TIDAK
Elemen penilaian HPK 6 0 0 0 DAPAT
(3 EP DINILAI)
TIDAK
Elemen penilaian HPK 6.1 0 0 0 DAPAT
(6 EP DINILAI)
TIDAK
(4 EP DINILAI)
TIDAK
(4 EP DINILAI)
TIDAK
(5 EP DINILAI)
TIDAK
(4 EP DINILAI)
TIDAK
(4 EP DINILAI)
TIDAK
(4 EP DINILAI)
TIDAK
Elemen penilaian HPK 8.2 0 0 0 DAPAT DINILAI)

Elemen penilaian AP 1 4 40 40
Elemen penilaian AP 1.1 5 50 45
Elemen penilaian AP 1.4.1 3 30 30
Elemen penilaian PAP 1 2 20 20
Elemen penilaian PAP 2.1 5 50 45

Elemen penilaian PAB 1 3 30 20
Elemen penilaian PAB 2.1 6 60 60
PKPO
Elemen penilaian PKPO 1 6 60 55
Elemen penilaian PKPO 2.1 3 30 30
Elemen penilaian PKPO 2.1.1 3 30 30
Elemen penilaian PKOPO 5 3 30 10
Elemen penilaian PKOPO 6 2 20 20
MKE
Elemen penilaian MKE 1 4 40
Elemen penilaian MKE 1.1 4 40
Elemen penilaian MKE 5 6 60 TIDAK
Elemen penilaian MKE 6 3 30 SELF
Elemen penilaian MKE 7 2 20 ASSESMENT
Total nilai EP 48 480
PMKP
Elemen penilaian PMKP 1 4 40 30
Elemen penilaian PMKP 2.1 3 30 10
PPI
Elemen penilaian PPI 1 3 30 30
Elemen penilaian PPI 6.1 3 30 30
Elemen penilaian PPI 7.2.1 2 20 10
TKRS
Elemen penilaian TKRS 1 4 40
Elemen penilaian TKRS 1.1 3 30
Elemen penilaian TKRS 1.3 3 30 TIDAK
Elemen penilaian TKRS 2 7 70 SELF
Elemen penilaian TKRS 3 5 50 ASSESMENT
Total nilai EP 126 1260
MFK
Elemen penilaian MFK 1 4 40 40
Elemen penilaian MFK 4.1 4 40 40
Elemen penilaian MFK 9.2.1 4 40 40

Elemen penilaian KKS 1 3 30 30
Elemen penilaian KKS 2.1 3 30 30
Elemen Penilaian MIRM Minggu 4
Elemen penilaian MIRM 1 4 40 40
Elemen penilaian MIRM 1.1 2 20 20
Elemen penilaian MIRM 13.1.1 4 40 40
PROGNAS
Elemen penilaian PROGNAS 1 6 60 60
Elemen penilaian PROGNAS 1.1 4 40 40
Penilaian
Elemen Penilaian Jumlah EP jumlah skor EP Minggu 4
Elemen penilaian IPKP.1 3 30 30
2022

1.self Assesment Pokja Akreditasi Snars 1.1 Minggu Pertama Bulan Februari 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.self Assesment Pokja Akreditasi Snars 1.1 Minggu Pertama Bulan Februari 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) PENCAPAIAN TARGET

2. Identifikasi pasien dilakukan dengan 10 TL Identifikasi nama pasien belum dengan

W · Staf klinis

W · Staf klinis

2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus 10 TL

Elemen Penilaian SKP 3 Telusur

1. Ada regulasi tentang penyediaan, 10 TL SUDAH DIPRIN TAPI BELUM DIJILID

O Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai

O Lihat tempat penyimpanan

O Lihat form dan bukti penandaan

O Lihat form pencatatan

1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan

D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL

3. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang O Lihat pelaksanaan time-out

2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam

S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan

Pelaksanaan stabilitas kondisi pasien sebelum

Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1

W · Staf medis

W · Staf medis

W · Staf medis

Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1

2. Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan

W · Staf medis

Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1

Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan

W · Staf medis

W · Staf medis

w · Staf medis

w · Staf medis

w · Staf admisi

W · Staf medis

W · Staf medis

Standar ARK 2.2

2.Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari D

· Staf medis

· Kepala unit intensif

W · Dokter unit intensif

Standar ARK 3.1

Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1

● penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh

2.Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam D

w · Staf Klinis

W Bukti form MPP (form A dan form B)

D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan

2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan

1) SPK dan RKK yang masih berlaku

2. Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D) D

3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, D

6. Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain

8.Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) D Bukti tentang kelengkapan pengisian form

O Lihat form tranfer

W LAPORAN PASIEN YANG DIIZINKAN MENINGGALKAN RS

Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat SNARS 1

2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, 10 TL

3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang 10 TL

4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat

5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status 10 TL

6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan 10 TL

4. Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien

Standar ARK 4.3

2) kriteria asuhan yang kompleks