SURAT PERNYATAAN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………
Alamat : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Nomor Telp. /HP : ………………………………

Menyatakan bahwa

Nama : ………………………………
Kelas : ………………………………
Alamat : ………………………………
Hubungan : ………………………………

Dengan ini Memberi Izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti Kegiatan Pembelajaran
Tatap Muka di SD Sinar Timur Bengkong Harapan I – Kelurahan Bengkong Indah Kecamatan
Bengkong Kota Batam pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021 / 2022 jika ada himbauan
atau pemberitahuan dari Pihak Sekolah

Apabila terjadi sesuatu hal yang berhubungan dengan Covid-19 terhadap anak saya maka saya
tidak akan menyalahkan apalagi menuntut kepada Pihak Sekolah Dasar Sinar Timur Bengkong
baik secara hukum formal dan non formal namun akan melakukan musyawarah bersama sekolah
untuk mendapatkan solusi terbaik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Batam, ……………………
Orangtua / Wali

Materai
10000
______________________