KECAMATAN JATSIARI
KANTOR DESA MEKARSARI
Jln. Pacing Km 04 No 33 Bakan Ngantay 41374 - Email : desa.mekarsari18@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Jatisari Kabupaten
Karawang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : IYOH
NIK : 3215145510510002
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Karawang, 15-10-1951
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Pernikahan : Cerai Mati
Alamat : Dusun Bakan Ngantay RT.004 RW.006 Desa Mekarsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Mekarsari Kecmatana Jatisari Kabupaten
Karawang dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan telah kehilangan berupa :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP)