PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN JATISARI
KONTOR DESA MEKARSARI
Jl.Pacing Km 4 No 32 Bakan Ngnatay 41374 Email : desa.mekarsari18@gmail.com

SURAT PERMOHONAN IJIN TETANGGA/WARGA

Nomor : 474 / 80 / 2022

Lampiran : 2 Lembar

Perihal : Permohonan Ijin Tetangga/Warga

Assalamualaikum Wr.Wb

Teriring rasa syukur kita panjatkan kehadirat Allah ta’ala atas limpahan rahmat dan karunianya, shalawat serta
salam pada suri tauladan kita Nabi Muhammad shollalohu alaihhi wasallam.

Selanjutnya kami beritahukan kepada bapak/ibu bahwa di Dusun Krajan RT.001 RW.001 Desa Mekarsari
Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang akan didirikan sebuah masjid

Sehubungan hal tersebut Kami memerlukan persetujuan dari Bapak,Ibu, Saudara sebagai bentuk

dukungan pengembangan/pembangunan masjid yangdimaksud. Persetujuan Bapak, Ibu Saudara
diberikan dalam bentuk tanda-tangan dalam lampiran surat ini.Atas persetujuan yang diberikan, kami
ucapkan terima kasih

Mekarsari, 28 Juli 2022

Kepala Desa Mekarsari

DEDE GUSNUL YAKIN

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IZIN TETANGGA/WARGA

Bersama ini kami sampaikan permohonan pernyataan persetujuan izin

tetangga/warga untuk pembangunan Masjid yang terletak diwilayah Dusun Krajan
RT.001 RW.001 Desa Mekarsari Kecamatan Jatisari Kabupaten Karawang
Adapun yang menyetujui surat penyataan persetujuan izin tetangga/warga adalah
nama – nama sebagai berikut :

No Nama Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Demikian surat pernyataan persetujuan izin tetangga/warga kami buat
dengan sebenar-benarnya dan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Mekarsari 28 Juli 2022
Ketua RT.001 RW.001 Kepala Desa Mekarsari

H. DADANG DEDE GUSNUL YAKIN