DAFTAR DOKUMEN POKJA

CARE OF PATIENT (COP)

NO STANDAR NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN TglTerbit REVISI KET

KEBIJAKAN Keseragaman pelayanan

1. COP 1 dengan perawatan yang terintegrasi dan HK. 02.05/01.02/4304/2011 15 Des 2011 -
terorganisasi kepada setiap pasien
CLINICAL PATHWAY HK.03.06/1.2.420/3189/2012 25 Mei 2012 -
HK.02.04/I/357/2014 28 Jan 2014
Kebijakan Pelayanan Kefarmasian HK. 02.04/I/3386/2013 01 Okt 2012 Pokja MMU
Kebijakan Program DPJP HK. 05.09.01.2.1.3147 11 Jan 2013
Kebijakan Akses ke pelayanan dan
HK.03.06/01.2.1/4433/2011 30 Des 2011 Pokja ACC/APK
kontinuitas pelayanan
SK Pemberlakuan Pedoman/ Panduan
HK.02.04/I/34/2013 3 Jan 2013
Pelayanan Pasien
SPO Alih Rawat Inap bila DPJP berhalangan
02.02.01.5 11 Jan 2012 A Pokja ACC/APK
hadir
SPO Penempatan Pasien dan
YM.01.06/01.2.1/1454/2012 15 Sept 2012 A Pokja ACC/APK
Penyelenggaraan ruang isolasi

1. SPO pedoman perawatan yang seragam

2. COP 2 UK.01.11/I/145/2014 10 Jan 2014 B
dalam pelayanan kesehhatan
2. Tata cara penulisan prosedur dan hasil
YM.01.11/01.2.1/350/2012 30 Jan 2012 A
pemeriksaan
3. Konsultasi Medis TU.05.02/I/1560/2014 20 April 2014 A
4. Rapat Tim TU.05.02/I/1559/2014 20 April 2014 A
5. Pengkajian pasien dengan rawat tim YM.01.01/1.2.1/494/2014 8 Peb 2012 A Pokja AOP
6. Pemberian informasi Pelayanan yang
YM.01.01/01.2.1/296/2012 25 Jan 2012 B Pokja PFR/HKP
diberikan
2.1 Format rencana catatan terintegrasi
2.2 7. Tata cara permintaan pemeriksaan YM.01.11/01.2.1/349/2012 30 Jan 2012 A
8. Tata cara penulisan prosedur dan hasil
YM.01.11/01.2.1/350/2012 30 Jan 2012 A
pemeriksaan
Penulisan resep yang benar KF.01.04/I/3487/2013 8 Okt 2013 C Pokja MMU
Peningkatan komunikasi yang efektif UK.01.10/I/1226/2014 1 April 2014 E Pokja IPSG
NO STANDAR NAMA DOKUMEN NO. DOKUMEN TglTerbit REVISI KET

PANDUAN KOMUNIKASI Pokja MKI

Format lembar konsultasi
Format permintaan pemeiksaan darah
(lab)
Format permintaan penunjang

KEBIJAKAN Pembedahan HK.03.06/1.2/532/2012 15 Peb 2012 Pokja ASC

Perencanaan pembedahan YM.01.06/01.2.1/1053/2013 28 Maret 2012 A Pokja ASC
Pembuatan laporan oleh operator YM.01.01/01.2.1/1039/2012 27 Maret 2012 A Pokja ASC
Transfer pasien keluar RSWS untuk
pindah
YM.01.01/01.2.1/1271/2012 18 April 2013 B Pokja ACC/APK
Rawat atau pemeriksaan dan tindakan
medis

KEBIJAKAN Pelayanan dan Penyediaan

3. COP 3 Layanan Risiko TInggi
HK.02.05/01.02/4291/2011 15 Des 2011 -
PANDUAN KATETERISASI JANTUNG
9. Angiografi Koroner YM.01.05/01.2.1/851/2012 8 Mar 2012 B
10. Kateterisasi Jantung Kanan YM.01.05/01.2.1/852/2012 8 Mar 2012 B
11. Persiapan di Laboratorium tindakan
YM.01.05/01.2.1/853/2012 8 Mar 2012 B
diagnostik dan Intervensi Kardiovaskuler
12. Persiapan Pasien diagnostik dan
YM.01.05/01.2.1/857/2012 9 Mar 2012 B
Intervensi Kardiovaskuler
13. Pemasangan Pacu Jantung Permanen YM.01.05/01.2.1/858/2012 9 Mar 2012 A
14. Pemasangan Pacu Jantung Temporer YM.01.05/01.2.1/859/2012 9 Mar 2012 B
15. Pericardiosintesis YM.01.05/01.2.1/860/2012 9 Mar 2012 B
16. Therapy Trombolitik YM.01.05/01.2.1/861/2012 9 Mar 2012 A
ENDOSKOPI
17. Pembersihan Usus pre Endoskopi UK.03.02/I/2308/2012 27 Jun 2013 B
18. Rektosigmoidoskopi/ Kolonoskopi UK.01.15/I/2331/2013 28 Jun 2013 B
19. Ligasi Varises Esophagus (LVE) UK.01.01/I/2306/2013 27 Jun 2013 B
20. Polipektomi Perendoskopik UK.01.15/I/2330/2013 28 Jun 2013 B
21. Biopsi Mukosa UK.01.01/I/2295/2013 26 Jun 2013 B
22. Pengoperasian Electro Surgical Unit UK.01.01/I/2297/2013 28 Jun 2013 B
23. Desinfeksi dan sterilisasi alat endoskopi UK.01.20/I/2296/2013 26 Juni 2012 B
24. Skeloterapi Hemoroid UK.01.15/I/2332/2012 28 Jun 2013 B
25. Pengawasan pasien sebelum, selama
dan setelah pembiusan pada tindakan PS.01.01/I/2328/2013 28 Jun 2013 B
endoskopi saluran cerna
26. Parasintesis Abdomen UK.01.01/I/2307/2013 27 Jun 2013 B
27. Pelayanan Medik Hiperbarik Chamber UK.01.01/I/3087/2013 7 Sept 2013 A
PANDUAN PEMASANGAN VENTILATOR/
PERAWATAN
28. Penanganan pasien dengan penurunan
YM.01.12/01.2.1/622/2012 21 Peb 2012 A
kesadaran/ koma
29. Pemasangan ventilator/ perawatan YM.01.12/01.2.2/623/2012 21 Peb 2012 A
PANDUAN PELAYANAN TB/ HIV
30. Penerimaan pasien di Infection Centre
YM.01.12/01.2.2/624/2012 21 Peb 2012 B
ruangan TB
31. Penerimaan pasien di Infection Centre
YM.01.12/01.2.2/625/2012 21 Peb 2012 B
ruangan HIV
32. Penerimaan pasien di Infection Centre
YM.01.12/01.2.2/627/2012 21 Peb 2012 B
ruangan Flu Burung
PANDUAN HEMODIALISIS
33. Penanganan Emboli Udara Intra Dialisis YM.01.12/01.2.1/628/2012 22 Peb 2012 A
34. Penanganan Blood Line pada mesin
YM.01.12/01.2.1/629/2012 22 Peb 2012 A
Hemodialisia
35. Informed Consent Hemodialisis YM.01.01/01.2.1/707/2012 27 Peb 2012 A
36. Informed Consent Hemodialisis UK.01.01/I/3731/2013 30 Okt 2013 B
37. Prosedur Terapi Besi Parenteral YM.01.01/01.2.1/706/2012 27 Jan 2012 B
38. Alur Pelayanan Hemodialisis YM.01.01/01.2.1/682/2012 27 Jan 2012 A
39. Prosedur Terapi Erythropoietin
YM.01.01/01.2.1/705/2012 27 Jan 2012 B
Stimulating Agent (ESA)
40. Perawatan catheter Double Lumen YM.01.11/01.2.2/643/2012 22 Jan 2012 A
41. Insersi AV Shunt YM.01.11/01.2.1/644/2012 27 Des 2011 A
42. Pemeriksaan Rutin Hepatitis B, Hepatitis
YM.01.01/01.2.1/645/2012 24 Des 2011 A
C dan HIV
43. Penanganan Demam, Menggigil Intra
YM.01.01/01.2.1/679/2012 24 Des 2011 A
Dialisis
44. Penanganan Hipertensi Intra Dialisis YM.01,01/01.2.1/680/2012 24 Des 2011 A
45. Penanganan Hipotensi Intra Dialisis YM.01.01/01.2.1/681/2012 24 Des 2011 A
46. Persiapan Mesin Hemodialisis YM.01.10/01.2.1/721/2012 28 Peb 2012 A
 47. Reuse Dializer Manual YM.01.10/01.2.1/722/2012 28 Peb 2012 A
48. Pembilasan Dializer Baru dan Dializer
YM.01.10/02.2.1/723/2012 28 Peb 2012 A
Proses Ulang (DPU)
49. Heparisasi YM.01.01/01.2.1/777/2012 2 Mar 2012 A
50. Penanganan sakit kepala intra dialysis YM.01.01/01.2.1/778/2012 2 Mar 2012 A
51. Mengganti dialyzer bocor YM.01.01/01.2.1/815/2012 6 Mar 2012 A
52. Penanganan kram otot intra dialisis YM.01.12/01.2.1/816/2012 6 Mar 2012 A
53. Penyimpanan dialyzer Reuse PP.01.02/01.5.1/817/2012 6 Mar 2012 A
54. Penanganan Nyeri dada intra dialisis YM.01.12/01.2.1/820/2012 6 Mar 2012 A
55. Membersihkan Mesin Hemodialisis PP.01.02/.105.1/819/2012 6 Mar 2012 A
56. Prosedur Hemodialisis YM.01.01/01.2.1/726/2012 24 Peb 2012 A

PANDUAN RESTRAIN
57. Restrain YM.01.12/01.2.1/827/2012 7 Mar 2012 B
PANDUAN KEKERASAN TERHADAP
PEREMPUAN DAN ANAK
58. Pelayanan usia lanjut YM.01.01/01.2.2/846/2012 8 Mar 2012 A
59. Pengkajian paripurna pada pasien
YM.01.01/01.2.2/847/2012 8 Mar 2012 A
geriatri
60. Malnutrisi energi-protein pada usia lanjut YM.01.01/01.2.2/847/2012 8 Mar 2012 A
61. Malnutrisi energy-protein pada usia
YM.01.18/01.02.2/2199/2012 25 Jun 2012 B
lanjut
62. Imunisasi pada usia lanjut YM.01.05/01.2.1/848/2012 8 Mar 2012 A
63. Terapi bermain YM.01.05/01.2.1/849/2012 8 Mar 2012 A
64. Pencegahan penculikan bayi KK.01.01/01.5.1/285/2012 24 Jn 2012 A
65. Perlindungan pasien dari serangan fisik/
PP.01.01/01.5.1/282/2012 24 Jan 2012 A
kekerasan
66. Penanganan pasien korban kekerasan
PM.01.20/01.2.1/283/2012 24 Jan 2012 B
fisik
67. Pemasangan dan pemanfaatan CCTV KK.01.03/01.5.1/284/2012 15 Des 2012 A
68. Penanganan kejadian penculikan bayi HK.05.01/01.5.3/286/2012 24 Jsn 2012 A

PANDUAN KEMOTERAPI
69. Pengobatan Kemoterapi YM.01.05/01.2.1/850/2012 8 Mar 2012 A

COP 3.1 70. Deteksi Dini perubahan kondisi pasien UK.01.11/I/1670/2014 05 Mein 2014 A
KEBIJAKAN Pemberian Informasi/ edukasi HK.03.06/1.3.1/1134/2011 15 Des 2011 Pokja PFE
 kepada pasien/ keluarga
KEBIJAKAN privasi pasien di RSUP Dr.
HK.03.06/01/4300/2011 15 Des 2011 Pokja PFE
Wahidin Sudirohusodo Makassar
Menghormati kebutuhan prIvasi pasien YM.01.01/01.2.1/269/2012 20 Jan 2012 A Pokja PFE
ME.4 Hak & kewajiban pasien beserta keluarga HK.02.05/01.02/4301/2011 15 Des 2011 Pokja PFE

COP 3.2 PANDUAN RESUSITASI

71. Resusitasi Cairan YM.01.04/01.2.1/570/2012 17 Peb 2012 A
72. Code Blue YM.01.04/01.2.1/572/2012 17 Peb 2012 B
73. Code Blue UK.01.06/I/148/2014 10 Jan 2014 C
74. Resusitasi Jantung Paru YM.01.04/01.2.1/571/2012 17 Peb 2012 A
75. Proses Triage YM.01.04/01.2.1/1243/2012 11 Jan 2012 B Pokja ACC
76. Pelayanan Pasien Emergency YM.01.04/01.2.1/1244/2012 16 Apr 2012 A
77. Observasi pasien IGD YM.01.04/01/2.1/1242/2012 16 Apr 2012 A
78. Penanganan syok hemoragik YM.01.04/01.2.1/361/2012 31 Jan 2012 A
79. Penanganan pasien dengan cidera
YM.01.04/01.2.1/362/2012 31 Jan 2012 A
kepala
80. Penerimaan pasien dengan kesadaran
YM.01.04/01.2.1/567/2012 17 Peb 2012 A
menurun
81. Penentuan Mati Batang Otak (MBO) YM.01.04/01.2.1/568/2012 17 Peb 2012 A
KEBIJAKAN Layanan Anastesi dan sedasi HK.03.06/1.2/514/2012 14 Peb 2012 Pokja ASC
82. Prosedur Sedasi ringan UK.01.15/02/574/2012 17 Peb 2012 A Pokja ASC
83. Prosedur Sedasi sedang UK.01.12/I/766/2012 2 Maret 2012 A Pokja ASC
84. Prosedur Sedasi berat/ dalam UK.01.15/I/576/2012 18 Maret 2012 A
85. Tindakan intubasi Endotracheal 15.02.11.2011 01 Nov 2011 B
Kriteria Code Blue

COP 3.3 86. Pengisian format permintaan pelayanan

YM.01.01/01.2.3/577/2012 18 Peb 2012 B
darah
87. Pengisisan format permintaan pelayanan
UK.01.01/I/808/2014 5 Maret 2014 C
darah
88. Penentuan golongan darah YM.01.01/01.2.3/578/2012 18 Peb 2012 B
89. Penentuan golongan darah Discrepancy UK.01.04/I/1537/2014 25 Apr 2014 A
90. Penentuan golongan darah metode slide UK.01.17/I/859/2014 5 Maret 2014 C
91. Uji cocok serasi YM.01.01/01.2.3/579/2012 18 Peb 2012 B
92. Uji cocok serasi metode tabung UK.01.06/I/860/2014 5 Maret 2014 C
93. Uji cocok silang serasi metode gell UK.01.04/I1536/2014 25 Apr 2014 A
94. Pelaporan terjadinya reaksi transfuse YM.01.01/01.2.3/580/2012 18 Peb 2012 A
95. Penanganan bila terjadi transfusi UK.01.04/I/1534/2014 25 Apr 2014 A
96. Penanganan darah incompatible pada uji
UK.01.04/I/1538/2014 25 Apr 2014 A
cocok silang serasi
97. Penerimaan Darah dari Unit pelaksana
klinis Daerah UPTD transfusi Dinkes YM.01.01/01.2.3/574/2012 18 Peb 2012 B
SULSEL
98. Penerimaan Darah dari Unit pelaksana
klinis Daerah UPTD transfusi Dinkes UK.01.17/I/844/2014 4 Maret 2014 C
SULSEL
99. Pengembalian darah ke Unit Transfusi
YM.01.01/01.2.3/581/2012 18 Peb 2012 B
Darah Pembina (UPTD)
100. Pengembalian darah ke Unit
UK.01.17/I/862/2014 5 Maret 2014 C
Transfusi Darah Pembina (UPTD)
101. Penanganan Limbah BDRS (Bank
PM.01.25/01.2.3/582/2012 18 Peb 2012 B
Darah Rumah Sakit)
102. Penyerahan Darah YM.01.01/01.2.3/583/2012 18 Peb 2012 B
103. Uji Saring berdasarkan permintaan
YM.01.01/01.2.3/584/2012 18 Peb 2012 B
dokter
104. Uji Saring berdasarkan permintaan
HK.01.06/I/874/2014 6 Maret 2014 C
dokter
105. Pelayanan Darah 24 Jam YM.01.01/01.23/1456/2012 3 Apr 2012 B
106. Pelayanan Darah 24 Jam UK.01.01/I/876/2014 6 Maret 2014 B
107. Pelayanan darah atau komponen
YM.01.01/01.2.3/621/2012 21 Peb 2012 B
darah titipan
108. Pemeriksaan Lab pasca Transfuse UK.01.17/DIRU.I/2958/2012 5 Sept 2012 A
109. Pengadaan darah rutin dan darurat YM.01.04/01.23/573/2012 18 Peb 2012 B
110. Pengadaan darah rutin dan darurat UK.01.17/I/843/2014 4 Maret 2014 C
111. Penyimpanan darah dan komponen
YM.01.01/01.23/575/2012 18 Peb 2012 B
darah
112. Penyimpanan darah dan komponen
UK.01.17/I/845/2014 4 Maret 2014 C
darah
113. Pengambilan contoh darah pasien
ruang UK.01.17/I/846/2014 4 Maret 2014 A
perawatan
114. Pelaporan darah rujukan UK.01.06/I/896/2014 7 Maret 2014 A
115. Pemeriksaan lab. Pasca transfusi UK.01.17/I/877/2014 6 Maret 2014 A
116. Pelayanan penitipan darah UK.01.17/875/2014 6 Maret 2014 C
 117. Pencatatan pelaporan IR.02.01/I/895/2014 7 Maret 2014 A
118. Pembersihan ruang BDRS UK.01.01/I/897/2014 7 Maret 2014 A
119. Penanganan limbah BDRS PM.01.25/01.2.3/582/12 18 Maret 2014 B

PANDUAN PELAYANAN GIZI RUMAH

SAKIT
COP 4 KEBIJAKAN Pelayanan Gizi Rumah Sakit HK.02.05/01/4362/2011 30 Nop 2011 -
KEBIJAKAN Penentuan Preskripsi Diet Lihat buku
HK.03.06/01.5.1/438/2012 08 Peb 2012 -
(Order Diet) di Ruang Rawat Inap RSWS agenda
120. Pelaksanaan makanan pasien rawat
GK.01.04/I/150/2014 10 Jan 2014 B
inap
121. Penyiapan makanan di Instalasi Gizi LB.01.04/01.5.4.1/550/2012 16 Peb 2012 B
122. Penerimaan bahan makanan LB.01.04/01.5.4.1/558/2012 17 Peb 2012 B
123. Penyimpanan Bahan Makanan LB.01.04/01.5.4.1/559/2012 17 Peb 2012 B
124. Penyimpanan produk nutriai enteral LB.01.04/01.54.1/560/2012 17 Peb 2012 B
125. Pemesanan makanan pasien Rawat
LB.01.04/01.5.4.1/552/2012 16 Peb 2012 B
Inap
126. Pengolahan bahan makanan LB.01.04/01.5.4.1/562/2012 17 Peb 2012
KEBIJAKAN Asuhan Gizi Pasien Rawat Lihat buku
5. COP 5 Inap
HK.03.06/01.5.1/436/2012 08 Peb 2012 -
agenda
127. Persiapan Bahan Makanan sebelum
LB.01.04/01.5.4.1/561/2012 17 Peb 2012 B
128. diolah
129. Pengolahan Bahan Makanan LB.01.04/01.5.4.1/562/2012 17 Peb 2012 B
130. Pendistribusian makanan LB.01.04/01.5.4.1/563/2012 17 Peb 2012 B
131. Edukasi makanan luar Rumah Sakit LB.01.04/01.5.4.1/557/2012 17 Peb 2012 B
132. Pelayanan Gizi Ruang Rawat Inap LB.01.04/01.5.4.1/564/2012 17 Peb 2012 B
133. Pemberian Terapi gizi/ diet LB.01.04/01.5.4.1/565/2012 17 Peb 21012 B
134. Edukasi dan Penyuuhan gizi bagi
pasien BM.03.18/01.5.1/2211/2012 26 Jui 2012 A
dan keluarga
135. Monitoring dan Evaluasi terapi nutrisi
LB.01.04/01.5.4.1/566/2012 17 Peb 2012 B Double nomor
pasien
136. Skrining gizi pasien GK.01.03/1/149/2014 10 Jan 2014 B

6. COP 6 KEBIJAKAN Pengkajian dan Pengelolaan

HK.02.05/01.02/4289/2011 15 Des 2011 -
Nyeri
SK Tim Manajemen Nyeri Rumah Sakit YM.02.03/ DIRUT.I.1/4023/ Lihat buku
3 Des 2012 -
2012 agenda
 PANDUAN MANAJEMEN NYERI
137. Cara menilai derajat nyeri pasien
YM.01.11/01.2.1/832/2012 7 Mar 2012 A
Rawat Jalan
138. Pemantauan derajat Nyeri selama 7 Mar 2012 A
YM.01.11/01.2.1/833/2012
perawatan
139. Skrining seleksi dan penangann nyeri YM.01.11/01.2.1/835/2012 7 Mar 2012 A
140. Tim Penangan Nyeri YM.01.01/01.2.1/834/2012 7 Mar 2012 A

7. COP 7 KEBIJAKAN Pelayanan pada Tahap

HK. 02.05/01.02/4288/2011 15 Des 2011 -
Terminal
PANDUAN PASIEN TAHAP TERMINAL/
END OF LIFE (EOL)
141. Pelayanan Kegiatan Kerohanian YM.01.01/01.2.1/268/2012 20 Jan 2012 B
142. Do Not Resucitation (DNR) 03.2.3.1 15 Des 2011 A
143. Do Not Resucitation (DNR) YM.01.04/01.2.1/569/2012 17 Peb 2012 B
144. Perawatan Pasien Terminal YM.01.12/01.2.2/828/2012 7 Mar 2012 A
145. Penanganan Pasien Akhir Kehidupan YM.01.13/01.2.2/829/2012 7 Mar 2012 A

KEBIJAKAN Penunjukkan penerjemah di

HK.05.06/01/20A/2012
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Konsultasi tentang masalah penyakit dari
YM.01.01/01.2.1/294/2012 21 Jan 2012 A
pasien kepada dokter lain (second opinion)
Penolakan atau penghentian pengobatan YM.01.01/01.5.1/300/2012 25 Jan 2012 A