JUDUL

No Dokumen : A/III/2017/002
No Revisi :1
SOP Tanggal Terbit : 11/02/2017
Halaman :1/2
UPTD Puskesmas Nama Kapus
Tanda tangan Kapus
Tambusai NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tambusai …………..
1. Peraturan Menteri Kesehatan ………………….
4. Referensi 2. Peraturan Bupati ……………
3. Dll……….
1. Alat:
a. ……
b. ……
5. Prosedur 2. Bahan:
a. ……….
b. ……….
c. …….....
1. ………
2. ……….
3. ……….
6. Langkah-langkah
4. ……….
5. ……….
6. Dst……

Mulai

7. Bagan alir

Selesai

8. Hal-hal yang perlu 1.

diperhatikan 2.
1. Poli….
2. Poli….
9. Unit terkait
3. Pustu….
4. Dll….
1. Rekam Medik
10.Dokumen terkait
2. Kohort Ibu
Tanggal mulai
11.Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
perubahan