No. Revisi :-
TILIK Tgl. Mulai : 2 Nov 2015
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
KECAMATAN Halaman :1
PONTIANAK
SELATAN
TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
CR: …………………………………………%.
……………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)