KLINIK HARAPAN SEHAT

Surat Izin Nomor : 440/772/414/2017

Alamat : Jl. Mumbulsari No. 177, Mayang, Jember
No. Telp. 085215682839

SURAT PERJANJIAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

NOMOR : ……/……./……/2022

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Klinik Harapan Sehat, karena sah bertindak
untuk dan atas anama Klinik Harapan Sehat, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
PIHAK PERTAMA

II. Nama : ………………………..

Tempat/tanggal lahir : …………………………
Pendidikan : ………………………..
NIK : ………………………..
Selanjutnya delam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari tanggal tiga puluh satu September tahun dua ribu dua dua bertempat di Klinik
Harapan Sehat Jember, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian
Melaksanakan Pekerjaan dengan ketetuan sebagai berikut :

PASAL 1
Pekerja menurut perjanjian ini adalah pekerjaan yang berhubungan dengan tenaga
jasmani serta katangkasan sesuai profesinya dalam satu jenis pekerjaan yang berada
dilingkungan Klinik Harapan Sehat Jember dan PIHAK PERTAMA menempatkan
PIHAK KEDUA dan pihak kedua menyetujui atas penempatan dari pihak pertama pada :
Pekerjaan : ………………….
Bagian : Klinik Harapan Sehat

PASAL 2
PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA setuju melakukan perjanjian melaksanakan
pekerjaan dimaksud pasal 1 untuk masa kerja 1 (tahun) terhitung sejak tanggal 31
September 2022 sampai dengan 31 September 2023

PASAL 3
(1) PIHAK KEDUA menyatakan bersedia untuk ditempatkan dan / atau dimutasi pada
tugas-tugas pekerjaan lain sesuai dengan kebutuhan Klinik Harapan Sehat Jember.
(2) Kinerja PIHAK KEDUA akan dievaluasi oleh PIHAK PERTAMA terhitung mulai
tanggal perjanjian ini dibuat dan ditandatangani bersama.
(3) Perjanjian ini berlaku ketentuan sebagai berikut :
(a) Perjanjian ini akan dilakukan evaluasi oleh PIHAK PERTAMA;
(b) Apabila hasil evaluasi PIHAK PERTAMA menunjukkan kinerja yang tidak baik
maka perjanjian ini tidak akan dilanjutkan dari dan atau dilakukan pemutusan
hubungan kerja;
(c) Apabila hasil evaluasi dari PIHAK PERTAMA menunjukkan kinerja yang baik
maka perjanjian ini akan dilanjutkan sesuai dengan batas waktu yang telah
diperjanjikan;
(d) PIHAK KEDUA yang tidak dilanjutkan masa kontraknya dan dinyatakan tidak
mampu bekerja di Klinik Harapan Sehat Jember tidak berhak menuntut pesangon
atau imbalan jasa/uang dalam bentuk apapun kepada PIHAK PERTAMA.
 PASAL 4
PIHAK KEDUA berhak mendapatkan upah yang tidak setara dengan Pegawai Negeri
Sipil dengan ketentuan sebagai berikut :
(a) Menerima Upah
(b) Jasa Pelayanan yang besarnya ditetapkan pad setiap bulan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

PASAL 5
PIHAK KEDUA harus menaati segala peraturan perundang-undangan yg diberlakukan
kepada setiap karyawan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember serta di lingkungan
Klinik Harapan Sehat Jember

PASAL 6
(1) PIHAK KEDUA dapat mengikuti ujian penyaringan Calon Pegawai Negeri Sipil yg
diselenggarakan oleh Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku meskipun perjanjian
melaksanakan pekerjaan belum berakhir.
(2) PIHAK KEDUA tidak akan mengakhiri perjanjian ini sebelum masa perjanjian kerja
berakhir dengan alasan apapun kecuali diberhentikan oleh PIHAK PERTAMA.
PASAL 7
Hubungan Kerja berkahir apabila :
(a) Meninggal dunia;
(b) Atas permintaannya sendiri setelah masa perjanjian berakhir;
(c) Tidak mampu melaksanakan pekerjaan karena gangguan jasmani dan rokhani yg
dibuktikan dengan keterangan dokter yang berwenang;
(d) Diberhentikan karena tidak cakap melaksanakan pekerjaan setelah mendapat teguran
secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali dari PIHAK PERTAMA;
(e) Diberhentikan karena terbukti melakukan pelanggaran peraturan tersebut dalam pasal
5;
(f) Berhenti karena berakhirnya waktu Perjanjian Melaksanakan Pekerjaan ini;
(g) Usia PIHAK KEDUA sudah capai 56 (lima puluh enam) tahun.

PASAL 8
Bahwa Setelah perjanjian melaksanakan pekerjaan ini berakhir, dengan PIHAK KEDUA
menyatakan tidak akan melakukan tuntutan hukukm dalam ranah sengketa perburuhan,
perdata maupun tata usaha negara ke instansi yang berwenang apabila perjanjian
melaksanakan pekerjaan ini tidak diperpanjang.

Demikian Perjanjian Melaksanakan Pekerjaan ini dibuat dengan penuh kesadaran

tanpa ada tekanan dari siapapun dan atau berupa apapun, dan setelah isi perjanjian ini
dibaca dengan Bahasa yang dimengerti, selanjutnya sama membubuhkan tanda tangannya
dihadapan para saksi yang tersebut dalam perjanjian ini.

Dibuat :JEMBER
PadaTanggal : 30 September 2022

DIREKTUR
KLINIK HARAPAN SEHAT
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(………………..) dr. H. MOH. HISYAM RIFQI