SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : 00X/SPK/DIR-PTCMLJ/VIII/2019

DIREKTUR RS CITRA MEDIKA DEPOK

dr. R. Dwinanto Ariwibowo
(Senin, 02 September 2019 ‒ Selasa, 31 Agustus 2021)

Pada hari ini, Rabu, tanggal 28 Agustus 2019, bertempat di RS Citra Medika Depok,
Jl. Raya Kalimulya No. 68, Kelurahan Kalimulya, Kecamatan Cilodong, Kota Depok,
Jawa Barat, telah dilakukan perpanjangan perikatan hubungan kerja yang dituangkan
dalam Surat Perjanjian Kerja ini, untuk selanjutnya disebut PERJANJIAN, antara:

Nama : drg. Ewaldo, MM, MH, MAk.

No. e-KTP : 3172 0102 0484 0010
Alamat : Jl. Muara Karang Blok i 1 Utara No. 35, Pluit, Penjaringan,
Jakarta Utara
Jabatan : Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dengan:

Nama : dr. R. Dwinanto Ariwibowo

No. e-KTP : 3173 0722 0770 0004
Alamat : Jl. Nusa Indah No. D 27 A, Kemanggisan, Palmerah, Jakarta Barat
Jabatan : Direktur RS Citra Medika Depok

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya dapat disebut PARA
PIHAK, dengan ini sepakat untuk mengadakan perpanjangan hubungan kerja di RS Citra
Medika Depok dengan syarat-syarat sebagaimana tersebut/tertulis dalam pasal-pasal dan
lampiran berikut ini:

Pasal 1
STATUS, JABATAN, DAN JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Terhitung mulai hari Senin, tanggal 02 September 2019, PIHAK PERTAMA memberi
perpanjangan tugas, tanggung jawab, dan wewenang kepada PIHAK KEDUA sebagai:
a. Status : Karyawan Kontrak
b. Jabatan : Direktur RS Citra Medika Depok

PIHAK - I PIHAK - II

1
 berdasarkan Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Nomor : 00X/SK/
DIR-PTCMLJ/VIII/2019 yang dikeluarkan/ditetapkan pada hari Senin, 26 Agustus
2019.
(2) PIHAK PERTAMA menetapkan batas waktu Perpanjangan Perikatan Hubungan Kerja
sesuai dengan status PIHAK KEDUA selama sekitar 2 (dua) tahun terhitung mulai
hari Senin, tanggal 02 September 2019 sampai dengan hari Selasa, 31 Agustus
2021.
(3) Status, jabatan, dan jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) dan
ayat (2) di atas dapat berakhir apabila terjadi Pemutusan Hubungan kerja yang syarat-
syarat dan tata caranya diatur di dalam Surat dan Lampiran PERJANJIAN ini.

Pasal 2
HARI KERJA, JAM KERJA, DAN PIKET

(1) PIHAK PERTAMA menetapkan hari kerja untuk PIHAK KEDUA adalah: 5 (lima)
hari kerja dalam 1 (satu) minggu ditambah 1 (satu) hari piket setiap bulannya,
sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
(2) Perincian Hari dan Jam Kerja beserta piket PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:
a. Senin – Kamis : 08.00 WIB – 17.00 WIB;
b. Jumat : 08.00 WIB – 16.00 WIB;
c. Jam Istirahat : 12.00 WIB – 13.00 WIB;
d. Hari Piket ditetapkan pada hari Sabtu, sedikitnya 1 kali setiap bulannya sesuai
yang telah diatur/ditentukan dengan jam piket 09.00 – 13.00 WIB dengan tidak
disertai Jam Istirahat.
(3) PIHAK KEDUA wajib mencatatkan dirinya pada mesin kehadiran berbasis finger
print setiap datang dan pulang kerja sehingga apabila PIHAK KEDUA telah masuk
kerja tetapi tidak mencatat kehadirannya, maka PIHAK PERTAMA dapat
mengenakan sanksi denda/potongan terhadap imbalan Gaji PIHAK.
(4) Hari Libur ditetapkan setiap hari Sabtu (kecuali hari piket) dan Minggu, serta Hari
Besar Nasional dan Hari Raya Keagamaan yang telah ditentukan sebagai hari libur
oleh pemerintah tetapi tidak termasuk hari Cuti Bersama Hari Raya Idul Fitri yang
jatuh pada hari kerja dan piket.
(5) PIHAK KEDUA secara sadar dan sukarela, bersedia untuk datang dan bekerja diluar
Jam Kerja (termasuk Hari Libur), apabila:
a. ada keadaan mendesak dan/atau terdapat kondisi kegawatdaruratan yang mana
mengharuskan kehadiran PIHAK KEDUA di RS Citra Medika Depok;
b. ada acara/kegiatan (event) yang diadakan dalam rangka promosi, pengembangan,
dan keberlangsungan operasional/pelayanan rumah sakit;
c. PIHAK KEDUA memiliki tugas yang dipercayakan oleh PIHAK PERTAMA
kepadanya untuk diselesaikan esok hari atau dalam waktu yang sangat singkat;
d. PIHAK KEDUA merasa perlu untuk mengawasi kegiatan/aktifitas yang dilakukan
bawahannya demi kelancaran operasional dan pelayanan rumah sakit;

PIHAK - I PIHAK - II

2
 e. PIHAK KEDUA sebagai seorang pimpinan menyadari bahwa ada pekerjaan/tugas
milik dirinya yang harus segera diselesaikan di hari yang sama agar tidak
mengganggu/memperlambat ritme kerja manajemen, operasional, dan pelayanan
rumah sakit; dan/atau
f. ada instruksi/perintah dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan tugas, tanggung jawab, dan wewenang yang
dipercayakan oleh PIHAK PERTAMA kepadanya, sesuai dengan yang telah diatur di
dalam Surat Perjanjian Kerja ini, Surat Keputusan, dan instruksi/perintah PIHAK
PERTAMA yang dikeluarkan setelah PERJANJIAN ini dimulai.
(2) PIHAK KEDUA wajib berkonsultasi dan meminta persetujuan PIHAK PERTAMA
apabila ingin mengubah Struktur Organisasi RS Citra Medika Depok.
(3) PIHAK KEDUA dalam menjalankan tugas, tanggung jawab, dan wewenang sebagai
Direktur RS Citra Medika Depok secara khusus wajib mematuhi:
a. Segala ketentuan yang berlaku di rumah sakit antara lain Hospital by Laws
(Corporate by Laws dan Medical Staff by Laws), Regulasi (kebijakan,
pedoman/panduan, standar prosedur operasional [SPO], dan program), Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS), Peraturan Perusahaan PT Citra
Medika Lestari Jaya, dan Tata Tertib Karyawan RS Citra Medika Depok;
b. Peraturan-peraturan, standar pelayanan organisasi, dan kode etik profesi, kode etik
perumahsakitan, hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku beserta
peraturan pelaksanaannya, peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS); dan
c. Keputusan dan instruksi/perintah PIHAK PERTAMA, selaku representasi pemilik
RS Citra Medika Depok (para Pemegang Saham PT Citra Medika Lestari Jaya).
(4) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak melakukan hubungan/kontrak kerja dengan pihak
lain selama PERJANJIAN ini berlaku/berlangsung.
(5) PIHAK KEDUA beserta wakil-wakilnya seluruh jajarannya wajib mendapatkan
persetujuan dari PIHAK PERTAMA apabila:
a. akan mengadakan pengeluaran/penggunaan finansial rumah sakit untuk segala
keperluan termasuk dalam menentukan imbalan Gaji atau Guarantee Fee bagi
seluruh Karyawan dan Mitra RS; dan
b. hendak melakukan, mengubah, menandatangani, atau memutus kontrak/perjanjian
dengan Karyawan dan Mitra RS Citra Medika Depok serta pihak-pihak lainnya.
(6) PIHAK KEDUA dalam kapasitas dan tanggung jawabnya sebagai Direktur RS wajib
dapat dihubungi melalui telepon, pesan singkat (SMS), dan/atau aplikasi pesan (chat)
oleh PIHAK PERTAMA dan manajemen/operator RS Citra Medika Depok sewaktu-
waktu (setiap saat), sehingga dengan demikian:

PIHAK - I PIHAK - II

3
 a. PIHAK KEDUA wajib mengusahakan agar telepon genggam selalu aktif,
memperoleh sinyal yang baik, dan paket data/internet yang cukup untuk dapat
berkomunikasi; dan
b. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan sesegera mungkin kepada PIHAK
PERTAMA, wakil-wakilnya, dan manajemen/operator RS Citra Medika Depok
apabila mengalami: kehilangan atau mengganti nomor telepon genggamnya
dan/atau mengalami kerusakan atau kehilangan telepon genggam.
(7) PIHAK KEDUA wajib memandatkan sebagian tugas dan wewenangnya kepada wakil-
wakilnya apabila tidak sedang berada di RS Citra Medika Depok untuk menjamin
kelancaran operasional dan pelayanan rumah sakit tanpa mengurangi sedikitpun
pertanggungjawaban PIHAK KEDUA atas tindakan yang diambil oleh wakil-wakilnya
tersebut.
(8) PIHAK KEDUA wajib dan bersedia menyerahkan dokumen-dokumen asli (Ijazah,
Transkrip Nilai, Sertifikat, dll.) kepada PIHAK PERTAMA apabila:
a. di dalam proses belajar dan keikutsertaan PIHAK KEDUA hingga mendapatkan
sebuah Gelar Akademik dan Sertifikasi dibiayai, baik sebagian maupun
seluruhnya, oleh RS Citra Medika Depok; atau
b. demi hukum, peraturan perundang-undangan, dan syarat Akreditasi Rumah Sakit
mengharuskan RS Citra Medika Depok memiliki dan memegang dokumen-
dokumen asli tersebut.
(9) PIHAK KEDUA, berhak atas:
a. Imbalan Gaji setiap bulannya yang mana prosedur penggajian dan berbagai
potongan-potongannya diatur di dalam Pasal 4A;
b. Cuti Tahunan yang mana jumlah dan prosedur penggunaan/pengambilannya
diatur di dalam Pasal 4B;
c. Izin Sakit dan Izin Tidak Masuk Kerja atas persetujuan PIHAK PERTAMA
setelah kuota Cuti Tahunan telah habis yang mana prosedur dan konsekuensinya
diatur di dalam Pasal 4B.

Pasal 4A
PENGHASILAN, FASILITAS, DAN PAJAK

(1) PIHAK PERTAMA, selaku representasi pemilik RS Citra Medika Depok (para
Pemegang Saham PT Citra Medika Lestari Jaya), akan memberikan imbalan Gaji
kepada PIHAK KEDUA atas kesepakatan bersama antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA yang mana akan dituangkan secara terpisah di dalam suatu lembar
kesepakatan tersendiri.
(2) PIHAK KEDUA akan menerima imbalan Gaji tersebut pada tanggal 1 (satu) setiap
bulannya, dengan ketentuan apabila tanggal 1 (satu) tersebut jatuh pada Hari Libur,
maka penggajian akan dimundurkan ke hari kerja terdekat setelah Hari Libur tersebut.

PIHAK - I PIHAK - II

4
(3) PIHAK KEDUA bersedia memaklumi mundurnya tanggal penerimaan imbalan Gaji
apabila terdapat kendala apapun juga di RS Citra Medika Depok disertai dengan
pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA.
(4) PIHAK KEDUA mendapatkan fasilitas BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan,
yang mana biayanya menjadi tanggung jawab kedua belah pihak sesuai peraturan yang
ditetapkan oleh pemerintah.
(5) PIHAK PERTAMA tidak memberikan fasilitas atas transportasi dan komunikasi
(telepon, pulsa telepon genggam, dan internet), kecuali untuk kepentingan rumah sakit.
(6) PIHAK KEDUA bersedia tidak menerima uang lembur (overtime) apabila bekerja
dan/atau datang ke acara/kegiatan wajib yang berhubungan dengan RS Citra Medika
Depok diluar Jam Kerja/Piket termasuk Hari Libur.
(7) PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menanggung dan membayar pajak yang
dikenakan atas Gaji yang diperolehnya dan PIHAK PERTAMA akan melakukan
pemotongan pajak-pajak tersebut dengan cara dan sejumlah yang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan serta peraturan pelaksanaannya yang berlaku.

Pasal 4B
CUTI TAHUNAN, IZIN, DAN ALPA/MANGKIR

(1) PIHAK KEDUA, dikarenakan sudah bekerja melampaui minimal 12 (dua belas) bulan
atau 1 (satu) tahun kerja berhak mendapat Cuti Tahunan dan dapat diambil atas
persetujuan PIHAK PERTAMA dengan ketentuan:
a. Cuti Tahunan tersebut diberikan sebanyak 12 (dua belas) hari kerja dalam 1 tahun;
b. Cuti tidak dapat diambil sekaligus 12 (dua belas) hari;
c. apabila PIHAK KEDUA memutuskan untuk libur pada Cuti Bersama Hari Raya
Idul Fitri, maka akan memotong kuota Cuti Tahunan tersebut;
(2) PIHAK KEDUA harus mengisi Formulir Permohonan Cuti/Izin selambat-lambatnya 1
(satu) minggu sebelumnya untuk mendapatkan persetujuan PIHAK PERTAMA.
(3) Apabila PIHAK KEDUA mendadak Izin karena Sakit sakit maka:
a. harus dapat dibuktikan dengan Surat Keterangan Sakit dari Dokter yang memiliki
Surat Izin Praktik (SIP) sehingga otomatis memotong kuota Cuti Tahunan bila
masih ada;
b. PIHAK KEDUA bersedia untuk memeriksakan diri ke dokter-dokter yang
berpraktik di RS Citra Medika Depok untuk Surat Keterangan Sakit di hari kedua
dan seterusnya atau akan dianggap Alpa/Mangkir.
(4) Apabila kuota Cuti Tahunan PIHAK KEDUA sudah habis digunakan/diambil
sejumlah 12 (dua belas) Hari Kerja, maka untuk Izin Sakit atau Izin Tidak Masuk
Kerja yang berikutnya akan dikenakan Denda/Potongan terhadap imbalan Gaji PIHAK
KEDUA.
(5) PIHAK KEDUA dianggap Alpa/Mangkir apabila:
a. PIHAK KEDUA Izin Sakit tetapi tidak dapat memenuhi/melengkapi syarat
sebagaimana dimaksud dalam ayat (3);

PIHAK - I PIHAK - II

5
 b. PIHAK KEDUA Izin Tidak Masuk Kerja secara tiba-tiba tanpa persetujuan dari
PIHAK PERTAMA.
(6) PIHAK KEDUA yang Alpa/Mangkir sebagaimana dimaksud dalam ayat (4)
memberikan hak kepada PIHAK PERTAMA untuk, baik salah satu maupun bersama-
sama:
a. memberikan sanksi Denda/Potongan terhadap imbalan Gaji PIHAK KEDUA;
b. memberikan sanksi berupa Teguran Lisan, Teguran Tertulis, hingga Surat
Peringatan Pertama, Kedua, dan Ketiga kepada PIHAK KEDUA; dan/atau
c. melakukan Pemutusan Hubungan Kerja tanpa kompensasi apapun dengan PIHAK
KEDUA apabila Alpa/Mangkir hingga 5 (lima) hari kerja.

Pasal 5
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

(1) Selama masa hubungan kerja sebagaimana yang dimaksud di Pasal 1 ayat (3), PIHAK
PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan PIHAK KEDUA, apabila
PIHAK KEDUA dinyatakan tidak memenuhi syarat-syarat dan kewajiban
sebagaimana yang diatur di dalam Surat serta Lampiran Perjanjian Kerja inidan
PIHAK PERTAMA hanya membayar imbalan gaji terakhir berdasarkan jumlah hari
kerja yang dijalankan.
(2) PIHAK PERTAMA dapat menjatuhkan sanksi berupa Pemutusan Hubungan Kerja
secara sepihak dan diikuti dengan pengaduan kepada pihak yang berwajib atau
sekaligus disertai pembayaran kerugian oleh PIHAK KEDUA, apabila PIHAK
KEDUA terbukti:
a. menipu, mencuri, dan menggelapkan barang atau uang milik perusahaanPT Citra
Medika Lestari Jaya maupun RS Citra Medika Depok, teman sekerja dan tamu;
b. memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan sehingga merugikan
perusahaan atau rumah sakit;
c. mabuk, minum-minum yang memabukan, madat, memakai obat bius,
menyalahgunakan obat-obatan perangsang lainnya di tempat kerja, yang dilarang
oleh peraturan perundang-undangan;
d. melakukan perbuatan asusila atau melakukan perjudian di tempat kerja;
e. melakukan tindakan kejahatan misalnya menyerang, mengintimidasi, menipu
pengusaha Pemilik RS Citra Medika Depok (Pemegang Saham PT Citra Medika
Lestari Jaya), teman sekerja dan atau tamu serta memperdagangkan barang
terlarang, baik didalam maupun di luar lingkungan rumah sakit;
f. menganiaya, mengancam secara fisik atau mental, menghina secara kasar
pengusaha atau keluarganya, teman sekerja atau tamu;
g. membujuk pengusaha, teman sekerja, atau tamu untuk melakukan sesuatu
perbuatan yang bertentangan dengan hukum atau kesusilaan serta peraturan
perundang-undangan serta peraturan pelaksanannya yang berlaku;

PIHAK - I PIHAK - II

6
 h. dengan ceroboh merusak, merugikan atau membiarkan barang milik pengusaha
dalam keadaan bahaya;
i. membongkar atau membocorkan rahasia perusahaan, mencemarkan nama baik
rumah sakit dan keluarga pengusaha atau tamu yang seharusnya dirahasiakan;
j. melakukan kesalahan yang bobotnya sama setelah mendapatkan Surat Peringatan
terakhir yang masih berlaku;
k. menjadi tersangka dalam sebuah penyidikan tindak pidana oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesiaatau lembaga penegak hukum lainnya atas kesalahan
yang bersifat pribadi yang mana tidak berhubungan dengan operasional dan
pelayanan RS Citra Medika Depok; dan/atau
l. dalam waktu 5 (lima) hari kerja berturut-turut tidak masuk kerja tanpa adanya
alasan yang sah.
(3) Pemutusan Hubungan Kerja terhadap PIHAK KEDUA dapat dilakukan atas dasar
Penilaian Kinerja yang terdiri dari Key Performance Indicator dan Kompetensi yang
terdapat di Lampiran PERJANJIAN, apabila dari hasil penilaian tidak mencapai target
yang ditetapkan PIHAK PERTAMA yaitu:
a. Akhir Tahun Pertama PERJANJIAN (Senin, 31 Agustus 2020): Nilai Kinerja
mendapatkan minimal Skala C (Sesuai Ekspektasi); dan
b. Akhir Tahun Kedua PERJANJIAN (Selasa, 31 Agustus 2021): Nilai Kinerja
mendapatkan minimal Skala B (Melebihi Ekspektasi).
(4) Pemberhentian (Pemutusan Hubungan Kerja) PIHAK KEDUA dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA atas persetujuan Pemilik RS Citra Medika Depok (Pemegang Saham
Mayoritas PT Citra Medika Lestari Jaya).
(5) Apabila PIHAK KEDUA hendak memutuskan hubungan kerja dengan PIHAK
PERTAMA sebelum berakhirnya masa Surat Perjanjian (Kontrak) Kerja ini, maka
PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
berkaitan dengan hal tersebut paling lama 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.
(6) Apabila Pemutusan Hubungan Kerja terjadi dikarenakan diinisiasi atau dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA wajib membayar denda kepada PIHAK
PERTAMA yakni sebanyak imbalan Gaji total (gaji pokok ditambah tunjangan)
dikalikan sisa bulan kerja yang masih ada/tersisa sampai Surat Perjanjian Kerja ini
berakhir dihitung sejak bulan dimana PIHAK KEDUA mulai tidak masuk kerja lagi.

Pasal 6
PENGAWASAN, PENILAIAN, EVALUASI, DAN MUTASI

(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk menjalankan pengawasan secara berkesinambungan

serta melakukan penilaian dan evaluasi terhadap pelaksanaan tugas, kemampuan kerja,
hingga pencapaian prestasi/target PIHAK KEDUA sebagai bahan untuk menentukan
kemungkinan untuk:
a. Perpanjangan Perikatan Hubungan Kerja;
b. Berakhirnya Hubungan Kerja; atau

PIHAK - I PIHAK - II

7
 c. Pemutusan Hubungan Kerja.
(2) PIHAK PERTAMA dan Pemilik RS Citra Medika Depok (Pemegang Saham
Mayoritas PT Citra Medika Lestari Jaya) dapat sewaktu-waktu dan tanpa
pemberitahuan sebelumnya kepada PIHAK KEDUA maupun wakil-wakilnya serta
seluruh jajarannya berhak untuk mengunjungi, membuka, memeriksa, dan
menggunakan seluruh ruangan, fasilitas, pendukung, dan alat-alat kesehatan di RS
Citra Medika Depok, dalam rangka melakukan aktivitas kerja/rapat dan/atau
pengawasan, penilaian, dan evaluasi terhadap kinerja rumah sakit secara umum dan
PIHAK KEDUA secara khusus.
(3) Pemberitahuan hasil penilaian atau evaluasi dapat dilakukan secara tertulis atau lisan
oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA setiap per quartal (4 bulan) dan
evaluasi kinerja akhir terhadap PIHAK KEDUA dilakukan selambat-lambatnya 3
(tiga) hari sebelum berakhirnya masa PERJANJIAN.
(4) PIHAK KEDUA dapat dikenakan Teguran Lisan, Teguran Tertulis, hingga Surat
Peringatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA bila melanggar syarat-syarat dan
kewajiban yang terdapat di dalam Surat dan Lampiran Perjanjian Kerja ini.
(5) PIHAK PERTAMA, selain memberhentikan (melakukan Pemutusan Hubungan Kerja)
juga berhak melakukan mutasi jabatan/posisi terhadap PIHAK KEDUA melalui
persetujuan Pemilik RS Citra Medika Depok (Pemegang Saham Mayoritas PT Citra
Medika Lestari Jaya) apabila PIHAK KEDUA:
a. tidak lagi kompeten (memenuhi syarat) secara peraturan perundang-undangan
beserta peraturan pelaksanannya, Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS), dan peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS);
b. karena gagalnya pencapaian prestasi kerja PIHAK KEDUA sebagai Direktur RS
Citra Medika Depok;
c. melanggar hal-hal yang tertulis di dalam Surat dan Lampiran Perjanjian Kerja ini;
dan/atau
d. tidak melaksanakan Surat Keputusan dan instruksi/perintah PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
RAHASIA RUMAH SAKIT

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan semua
informasi atau hal-hal lain yang berhubungan dengan RS Citra Medika Depok, baik
yang diperoleh PIHAK KEDUA secara langsung maupun tidak langsung selama dan
setelah PERJANJIAN ini berakhir.
(2) Kerahasiaan informasi tersebut dapat meliputi, tetapi tidak terbatas pada, segala
peristiwa yang terjadi di rumah sakit, antara lain menyangkut:
a. keadaan/kegiatan manajemen, keuangan, personalia rumah sakit,
rekan/klien/pasien rumah sakit;

PIHAK - I PIHAK - II

8
 b. dokumen dan prosedur operasional usaha PIHAK PERTAMA dan Pemilik RS
Citra Medika Depok (para Pemegang Saham PT Citra Medika Lestari Jaya);
dan/atau
c. hal-hal lainnya yang secara umum dikategorikan sebagai rahasia rumah sakit
dalam arti seluas-luasnya.
(3) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin (copy) seluruh atau sebagian baik secara
mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik
PIHAK PERTAMA dan Pemilik RS Citra Medika Depok (para Pemegang Saham PT
Citra Medika Lestari Jaya).
(4) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak melakukan penambahan dan/atau pengurangan
atas seluruh dokumen rumah sakit yang bersifat melawan hukum.
(5) PIHAK KEDUA wajib untuk tetap menjaga rahasia rumah sakit sebagaimana yang
tercantum di dalam Pasal 7 ayat (1), ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) di atas apabila RS
Citra Medika Depok memiliki rencana membuka cabang baru atau mengubah nama
rumah sakit maupun susunan kepemilikannya.
(6) PIHAK PERTAMA dapat melaporkan/menggugat PIHAK KEDUA kepada pihak
yang berwajib/berwenang secara pidana dan/atau perdata apabila PIHAK KEDUA
tidak menjaga rahasia rumah sakit sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 7 ayat (1),
ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) atau membiarkan Pihak Lain untuk
mendapatkan informasi dan hal-hal lain yang bersifat rahasia tersebut yang seharusnya
berada di dalam pengawasan/penjagaan PIHAK KEDUA.

Pasal 8
MULAI BERLAKUNYA DAN PERUBAHAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini mulai berlaku secara sah sejak disepakati bersama dan ditandatangani
oleh PARA PIHAK.
(2) Hal-hal yang belum diatur serta penambahan dan/atau perubahan dalam Surat dan
Lampiran Perjanjian Kerja ini akan ditetapkan secara mufakat antar PARA PIHAK
untuk kemudian dituangkan dalam suatu Surat Perjanjian Kerja Tambahan
(Addendum) yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini atau melalui
Surat Keputusan Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA.
(3) Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditarik/dibatalkan kembali kecuali atas:
a. kesepakatan PARA PIHAK;
b. seluruh ketentuan/syarat yang tertulis di dalam PERJANJIAN ini; atau
c. karena adanya peraturan pemerintah, perundang-undangan serta peraturan
pelaksanannya, Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS), dan
peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang menyatakan bahwa
ada kewajiban bagi PARA PIHAK untuk mengubahnya/memperbaikinya.

PIHAK - I PIHAK - II

9
 Pasal 9
KETENTUAN PENUTUP

(1) PERJANJIAN ini dibuat dengan itikad baik (good faith) dan didasari oleh
keinginan/motivasi untuk memajukan, mengembangkan, dan membesarkan RS Citra
Medika Depok secara bersama-sama sehingga segala konflik/perselisihan yang timbul
antara kedua belah pihak akan diusahakan diselesaikan terlebih dahulu melalui
musyawarah mufakat.
(2) Untuk PERJANJIAN ini dan segala akibatnya, para pihak memilih domisili hukum di
daerah kota dan provinsi RS Citra Medika Depok berada.
(3) PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani, serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

PERJANJIAN dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani diatas materai

secukupnya dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan
PARA PIHAK.

Depok, 28 Agustus 2019

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

drg. Ewaldo, MM, MH, MAk. dr. R. Dwinanto Ariwibowo

Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya Direktur RS Citra Medika Depok

Tembusan:
- Pemegang SahamPT Citra Medika Lestari Jaya
- Arsip

PIHAK - I PIHAK - II

10
Lampiran:

Lampiran ini merupakan satu-kesatuan yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian Kerja
Direktur RS Citra Medika Depok No. 00X/DIR-PTCMLJ/VIII/2018.

(A)
KEY PERFORMANCE INDICATOR PIHAK KEDUA
SEBAGAI DIREKTUR RS CITRA MEDIKA DEPOK
PERJANJIAN TAHUN PERTAMA
(Senin, 02 September 2019 – Senin, 31 Agustus 2020)

TARGET
NILAI x
NO. SASARAN BOBOT PENCAPAIAN NILAI
BOBOT
SASARAN
Meningkatkan kunjungan Pasien
Umum, Pasien Jaminan (Asuransi
Swasta dan Perusahaan), dan Pasien
Peserta BPJS Kesehatan dengan
kenaikan minimal 30% dari tahun
1. 20% 100%
sebelumnya, dengan sasaran:
- Rawat Jalan : 750 kunjungan/
bulan,
- Rawat Inap : 150 pasien
baru/bulan.
Mendapatkan dan meningkatkan
Pendapatan (Revenue) RS Citra
Medika Depok dengan kenaikan
2. 25% 100%
minimal 30% dari tahun sebelumnya,
dengan sasaran:
- Rp1.700.000.000,- /bulan.
Menutup biaya operasional RS Citra
Medika Depok selama terputusnya
kerja sama dengan BPJS Kesehatan
sekurang-kurangnya dalam jangka
3. waktu 12 bulan setelah bekerja sama 20% 100%
kembali dengan cara pembayaran dana
talangan Pemegang Saham PT Citra
Medika Lestari Jaya, sebesar:
- Rp500.000.000,- /bulan.
4. Meningkatkan kompetensi dan jenjang 15% 100%
pendidikan yang sesuai dengan
persyaratan Direktur RS yaitu:

PIHAK - I PIHAK - II

1
 - Ada bukti telah mendaftarkan
diri dan diterima pada program
Pascasarjana
MARS/MKes./MMRS untuk
Perkuliahan Semester Genap
Tahun 2020 yang dilaksanakan
pada sekitar bulan Februari s.d.
April 2020.
- Gelombang Pendaftaran
lazimnya dibuka pada bulan
November 2019 s.d. Februari
2020.
Membuat Rencana Kerja dan
Anggaran (RKA) / Business Plan
Tahun 2020 dengan syarat:
- RKA selambat-lambatnya
selesai pada hari Senin, 13
Januari 2020,
- Seluruh Izin di RS Citra
5. 10% 100%
Medika Depok (Operasional
dan Pendukung Operasional)
dipastikan berlaku dan ada
bukti pengurusan
pendaftaran/perpanjangan Izin
ke Dinas terkait bagi yang akan
Daluarsa.
Mempertahankan dan meningkatkan
Akreditasi RS Citra Medika Depok
sesuai Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit (SNARS) dengan syarat:
- Lulus Survey Verifikasi Tahap
Pertama pada bulan Desember
6. 10% 100%
2019,
- Ada persiapan dan
pembentukan Panitia Akreditasi
menuju Survey Verifikasi
Tahap Kedua untuk bulan
Desember 2020.

PIHAK - I PIHAK - II

2
 (B)
KEY PERFORMANCE INDICATOR PIHAK KEDUA
SEBAGAI DIREKTUR RS CITRA MEDIKA DEPOK
PERJANJIAN TAHUN KEDUA
(Selasa, 01 September 2020 – Selasa, 31 Agustus 2021)

TARGET
NILAI x
NO. SASARAN BOBOT PENCAPAIAN NILAI
BOBOT
SASARAN
Meningkatkan kunjungan Pasien
Umum, Pasien Jaminan (Asuransi
Swasta dan Perusahaan), dan Pasien
Peserta BPJS Kesehatan dengan
kenaikan sekitar 20% atau lebih dari
tahun sebelumnya, dengan sasaran
1. 20% 100%
minimal:
- Rawat Jalan : 900 kunjungan/
bulan,
- Rawat Inap : 560 rujukan/
bulan (19 rujukan/hari,
BOR=60%, AVLOS=2-3 hari).
Mendapatkan dan meningkatkan
Pendapatan (Revenue) RS Citra
Medika Depok dengan kenaikan
2. 25% 100%
sekitar 20% atau lebih dari tahun
sebelumnya, dengan sasaran minimal:
- Rp2.100.000.000,- /bulan.
Menutup biaya operasional RS Citra
Medika Depok selama terputusnya
kerja sama dengan BPJS dengan cara
3. pembayaran dana talangan Pemegang 20% 100%
Saham PT Citra Medika Lestari Jaya,
sebesar:
- Rp500.000.000,- /bulan.
4. Meningkatkan kompetensi dan jenjang 15% 100%
pendidikan yang sesuai dengan
persyaratan Direktur RS yaitu:
- Telah mengikuti perkuliahan
program Pascasarjana
MARS/MKes./ MMRS.
- Ada bukti Kartu Tanda
Mahasiwa (KTM), Kartu

PIHAK - I PIHAK - II

3
 Rencana Studi (KRS), dan
Kartu Hasil Studi (KHS).
Membuat Rencana Kerja dan
Anggaran (RKA) / Business Plan
Tahun 2020 dengan syarat:
- RKA selambat-lambatnya
selesai pada hari Senin, 11
Januari 2021,
- Seluruh Izin di RS Citra
5. 10% 100%
Medika Depok (Operasional
dan Pendukung Operasional)
dipastikan berlaku dan ada
bukti pengurusan
pendaftaran/perpanjangan Izin
ke Dinas terkait bagi yang akan
Daluarsa.
Mempertahankan dan meningkatkan
Akreditasi RS Citra Medika Depok
sesuai Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit (SNARS) dengan syarat:
- Lulus Survey Verifikasi Tahap
Kedua pada bulan Desember
6. 10% 100%
2020,
- Ada persiapan dan
pembentukan Panitia Akreditasi
menuju Survey SNARS
Lengkap (15 Bab) di bulan
Desember 2021.

(C)
KOMPETENSI

TARGET
NILAI x
NO. SASARAN BOBOT PENCAPAIAN NILAI
BOBOT
SASARAN
CARE
1. Caring for Others 10% 100%
COURTESY
2. Customer Focus 10% 100%
CHARACTER
3. Integrity and Trust 10% 100%
PIHAK - I PIHAK - II

4
 4. Drive for Results 20% 100%
5. Process Management 20% 100%
CAPABILITY
6. Quality Decision 10% 100%
7. Problem Solving 10% 100%
8. Intellectual Savvy 10% 100%

(D)
PENILAIAN

Skala NILAI
5 4 3 2 1 0
> 95% 91% - 95% 80% - 90% 50% - 79% 30% - 49% < 29%

NILAI KINERJA =
80% x Jumlah (Nilai x Bobot) Performance +
20% x Jumlah (Nilai x Bobot) Kompetensi

Nilai Kinerja Skala Penjelasan

> 4.50 A Jauh Melebihi Ekspektasi
3,75 – 4,50 B Melebihi Ekspektasi
3,00 – 3,74 C Sesuai Ekspektasi
1,60 – 2,99 D Kurang Dari Ekspektasi
< 1,60 E Tidak Mencapai Ekspektasi

PIHAK - I PIHAK - II