SURAT PERJANJIAN ADOPSI ANAK

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Ibu kandung : Gilang Deasy Mathianingsih

Tempat/tanggal lahir : 19-12-1989
Alamat : Tamansari RT. 10 Rw. 04
Bondowoso

Adalah benar ibu kandung yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa
paksaan dari pihak manapun menyerahkan anak saya

Nama bayi : Cintamaya Panna

Tempat/tanggal lahir : 9-9-2022
Jenis kelamin : Perempuan

kepada pasangan suami istri :

Nama suami : Yusak Victor Kurniawan

Tempat/tanggal lahir : Bondowoso / 17-02-1989
Nama istri : Sherly Linggawati
Tempat/tanggal lahir : Bondowoso / 23-06-1989
Alamat : Jl. Letnan Rantam RT. 02 RW. 01
Curahdami - Bondowoso

Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti
yang bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi tersebut. Kami dari pihak ibu
kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang
berhubungan dengan bayi tersbut di kemudian hari.
Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenanrya dalam keadaan
sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jember, 17 September 2022

Pihak II Pihak I

1. Yusak Victor Kurniawan Gilang Deasy Mathianingsih

2. Sherly Linggawati

Saksi – saksi :

1. (……………………………………………..)

2. (……………………………………………..)