DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA

PUSKESMAS ATINGGOLA
Jln.Trans Sulawesi Desa MonggupoKec. AtinggolaKab. Gorontalo Utara
 0442~310020 Kode Pos 96253

SURAT KETERANG PENUNDAAN VAKSIN COVID-19

Nomor : 094/PKM-ATG/ / IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Vika Resty R Adam
NIP : 19900603 202012 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Atinggola

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Noval V. Gobel
Pekerjaan :-

Setelah di lakukan skrining Kesehatan dalam rangka Vaksinasi COVID-19 di

Puskesmas Atinggola pada tanggal 08 April 2022 dengan hasil skrining TIDAK BISA
DIBERIKAN dengan alasan “KELAINAN GENETIK BAWAAN’’

DOKTER PEMERIKSAAN

dr. Vika Resty R. Adam

Nip. 19900603 202012 2 001