PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
WIDYA ANGGAYESTI HANDAYANI,S.H.,M.Kn.

DAERAH KERJA KABUPATEN TANGGERANG

SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
NOMOR: 15/KEP - 15 .5/V/ 1995, Tanggal 5 Juni 1995
Jalan raya BSD Nomor 01,Kecamatan Pagedangan,Kabupaten
TANGGERANG
Teip. 081322500345

AKTA HIBAH

No : 02/ 2022
Lembar Pertama/ Kedua

Pada hari ini, JSabtu, tanggal tdua puluh tiga April dua ribu dua puluh
dua (23-04-2022). .....................................................................
Hadir dihadapan saya WIDYA ANGGAYESTI
HANDAYANI,S.H.,M.Kn. , Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan.- -
yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia, tanggal 5 Juni 1995 nomor NOMOR: 15/KEP -
15 .5/V/ 1995, diangkat/ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah,
yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7
Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran
Tanah, dengan daerah kerja Kabupaten TANGGERANG dan
berkantor di Jalan Raya BSD No. 545 Desa Pandansari, Kecamatan

Akta Hibah Halaman 1 dari 6 halaman

 Pagedangan, Kabupaten TANGGERANG dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang Saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini:- -

- 1. Tuan SUMANTO, lahir di Tanggerang, pada ----------------------------------

tanggal Dua Agustus Seribu Sembilan Ratus Lima Puluh Lima (02-
08-1955) Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Jakarta, Perumahan Nikel,
Rukun Tetangga 003,
Rukun Warga 009, Kelurahan Radio Dalam, Kecamatan Mampang,
Jakarta Selatan, DKI Jakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk
Kependudukan 317293459100006, yang berlaku ---------------------------------
Seumur Hidup;------------------------------------------------------------------

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan Akta

Wasiat Nomor 8 tanggal 15 Januari 2022 yang dibuat dihadapan
ANGGA, Sarjana Hukum, Notaris di kabupaten TANGGERANG
ditunjuk sebagai pelaksana Wasiat dari dan demikian bertindak untuk
dan atas nama Tuan SUMANTO------------------------------------------

Selaku Pelaksana Wasiat,untuk selanjutnya disebut...............

‘’PIHAK PERTAMA”....................................

.......................................................................
2. Tuan CECEP,Lahir di Tanggerang,lahir di Tanggal dua puluh
dua Juli seribu sembilan ratus delapan puluh lima (22-07-1985),
Karyawan Swasta, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Jakarta
Barat, Kecamatan Susukan, Kelurahan Antarpraja, Rukun Tetangga
004/Rukun Warga 003, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor :
Halaman 2 dari 6 halaman
 3322116207850001
..............“PIHAK KEDUA”............ Penghadap
menerangkan terlebih dahulu bahwa :..........................

Tuan SUMANTO telah membuat akta wasiat dihadapan ANGGA,

Sarjana Hukum, Notaris di kabupaten TANGGERANG pada tanggal
1
Januari 2022 nomor 1 yang aslinya diperlihatkan kepada saya pejabat
pembuat Akta Tanah menerangkan bahwa
-Tuan SUMANTO telah memberikan Tanah dan bangunan dengan
sertifikat Hak milik Nomor 015 yang akan diuraikan dibawah ini
seperti dimaksud dalam akta wasiat tersebut
- TUAN CECEP telah membuat akta pernyataan waris nomor 1
tanggal 1 januari 2022 yang dibuat dihadapan saya pejabat selaku
----------------------------------------------------------------------------------
notaris di Kabupaten TANGGERANG------------------------------------

Saya pejabat selaku notaris di Kabupaten TANGGERANG telah

membuat akta
............
keterangan Hak Waris Nomor 01 /2022 tanggal 1 januari 2022-------
...........................
Penghadap dikenal oleh saya PPAT dari identitasnya------------------
Pihak pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada pihak
kedua dan pihak kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari
............................................................................................................
pihak pertama ,yaitu :.........................................................................

Hak milik Nomor 015/TANGGERANG Raya Sebagaimana

diuraikan dalam surat ukur tanggal 10 Febuari 2019 nomor
Akta Hibah Halaman 3 dari 6 halaman
 01234/2019 seluas
100 M2 (Seratus meter persegi)dengan nomor identifikasi bidang
tanah (NIB) 01.02.03.04.12345 dan surat pemberitahuan pajak
terhutang pajak bumi dan bangunan (SPPT PBB) Nomor objek
pajak (NOP)10.11.120.013.014-0156.0 Terdaftar atas nama
SUMANTO.............................................................................-

Akta Hibah

Halaman 4 dari 6 halaman

 : Jawa Barat--------------------------------
Terletak di :
: Jawa Barat
- Provinsi
- Kabupaten : TANGGERANG
- Kecamatan
: Cibinong
- Desa/ kelurahan
- Blok : TANGGERANG Raya

: JL.Melayu--------------------------------

Hibah ini meliputi pula tanah dan bangunan dan segala sesuatu yang
tertanam di atasnya yang menurut peraturan perundang - undangan
dapat digolongkan sebagai barang tidak bergerak------------------------

Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut

"Obyek Hibah".---------------------------------------------------------------

Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penghibahan ini

dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut :-------------------------

--------------------------------------Pasal 1-----------------------------------
Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi
milik Pihak Kedua dan karenanya segala
keuntungan yang didapat dari, dan segala kerugian/beban atas obyek
hibah tersebut di atas menjadi hak dan beban Pihak Kedua.------------
--------------------------------------Pasal 2-----------------------------------
Obyek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut
keadaannya sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua
dengan ini menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan
mengenai kerusakan dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak
tampak.-------------------------------------------------------------------------
Akta Hibah Halaman 5 dari 6 halaman
 --------------------------------------Pasal 3-----------------------------------
Dalam hal ini terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi
objek hibah dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi
badan pertanahan nasional,maka para pihak akan menerima hasil
pengukuran instansi badan pertanahan nasional tersebut.---------------

--------------------------------------Pasal 4-----------------------------------
Para pihak menyatakan bahwa identitas dan kepemilikan tanah yang
di hibahkan adalah benar, apabila dikemudian hari dinyatakan tidak
benar, maka menjadi tanggung jawab pihak pertama selaku pemberi
Hibah, tidak ada latar belakang hutang piutang dalam menghibahkan
Obyek tersebut dan membebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum
kepada Notaris/PPAT, saksi-saksi serta Kantor Pertanahan terkait.- - -

-------------------------------------Pasal 5------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih
tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten Tanggerang.
-------------------------------------Pasal 6------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak
ini dibayar oleh kedua /penerima hibah.-------------------------

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : Saksi-saksi —

1. Nyonya SUSI SUSANTI, lahir di Jakarta, pada -----------------------------------

tanggal 05-05-2001 (lima Mei dua ribu satu),
Pelajar/Mahasiswa, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Jakarta, Kampung Melayu,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 02, Kecamatan Pondok
Halaman 6 dari 6 halaman Labu,
 Jakarta Timur, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan 317335678920001, yang
berlaku hingga Seumur Hidup; -------------------------------------------------------
2. Nyonya GRACE POLLY, lahir di Jakarta, pada tanggal -
20-03-1999 (dua puluh Maret seribu sembilan ratus sembilan puluh
sembilan),
Pelajar/Mahasiswa, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Jakarta, Kampung Manggis,

Akta Hibah Halaman 7 dari 6 halaman

 Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kecamatan Bojong,
Jakarta Timur, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan
Nomor Induk Kependudukan 317221245770003, yang
berlaku hingga Seumur Hidup Keduanya pegawai kantor PPAT, dan
setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran
pernyataan yang dikemukakan oleh pihak pertama dan pihak kedua
tersebut diatas, akta ini ditandatangani /cap ibu jari oleh pihak
pertama, pihak kedua, para saksi dan saya, PPAT, sebanyak 2 (dua)
rangkap asli, yaitu l(satu) rangkap lembar pertama di simpan dikantor
saya, 1 (satu) rangkap lembar yang kedua disampaikan kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten
Tanggerang--------------------------------------------------------------------
untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat akta hibah dalam akta ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai

10.000

CECEP
CECEP

qq. ANGGA,

Saksi
Saksi

Ttd
Ttd

SUSI SUSATNI GRACE POLLY

Diberikan sebagai salinan Pejabat Pembuat Akta Tanah

Yang sama bunyinya

Pejabat pembuat akta tanah

Cap dan Ttd

WIDYA ANGGAYESTI
HANDAYANI,S.H.,M.Kn.
WIDYA ANGGAYESTI
HANDAYANI,S.H.,M.Kn.

Akta Hibah Halaman 5 dari 6

halaman