UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1

Telah diterima berkas yudisium sebagaimana tercantum di bawah ini, atas nama :

Nama : …………………………………………...............………………….

Program studi : ……………………………...............………….......... Reguler / IUP

No. Mhs. : ……………………………………...............……………………….

1. Form Permohonan Yudisium

2. Transkrip Nilai

3. KHS semester pertama sampai terakhir

4. Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)

5. Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM

6. Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)

7. Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi

8. Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UGM (1lbr asli)

9. Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium FMIPA UGM

10. Fotokopi Sertifikat PPSMB/DBK

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Yudisium Sarjana

Kepada : Yth. Dekan

Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya.

Nama : .....................................................................................

Nomor mahasiswa : .....................................................................................

Program Studi : .....................................................................................

Departemen : .....................................................................................

Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana, berdasarkan hasil

studi saya (terlampir).

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Dosen Wali/DPA, Pemohon

---------------------------------- -----------------------------------

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN

Kepada : Yth. Dekan

Fakultas MIPA UGM
Yogyakarta.

Dengan hormat,

Dengan ini saya.

Nama : .....................................................................................
Nomor mahasiswa : .....................................................................................
Program Studi : .....................................................................................
Departemen : .....................................................................................

Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata

kuliah:
No. Mata kuliah Kode MK SKS Nilai
1
2
3
4
5
6
7
8

Dengan demikian IP Komulatif yang saya capai menjadi ..........dari ...........mata

kuliah dengan beban ..................... sks.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Dosen Wali / DPA, Pemohon

............................................. ............................................

Ketua Program Studi

.............................................

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281

Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339
 REKAPITULASI HASIL STUDI

Nama mahasiswa : .....................................................................................

Nomor mahasiswa : .....................................................................................

Angkatan : .....................................................................................

Program Studi : .....................................................................................

Jumlah sks sebelum pembatalan : .....................................................................................

Jumlah Sks Nilai Sebelum dibatalkan: A = A- = A/B = B+ = B= B- = B/C=

: C+ = C= C- = C/D = D+ = D= E=

Jumlah sks dibatalkan : .....................................................................................

Jumlah Sks Nilai Yang dibatalkan :A= A- = A/B = B+ = B= B- = B/C=

: C+ = C= C- = C/D = D+ = D= E=

Jumlah sks sesudah pembatalan : .....................................................................................

IPK sebelum pembatalan : .....................................................................................

IPK sesudah pembatalan : .....................................................................................

Cuti : .......... semester.

Yogyakarta,

Mahasiswa yang bersangkutan, Menyetujui Ketua Prodi,

................................................ ..........................................