RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEFINA

RSIA “DEFINA”
Jl.Trans Sulawesi No.7 Kel.Kampal.Telp.(0450)21915
PARIGI -94371

FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI

DENGAN : STEAM DEKONTAMINASI S/D SETERIL

PLASMA PENGEMASAN S/D SETERIL
FORM NO : ………… ……… KEMASAN SIAP SETERIL
UNIT KERJA : …………………..
HARI/TGL : …………………..
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH SET/BUNGKUS KETERANGAN
1 Pakaian / Jas Operasi
2 Alat / Instrument Medis
3 Selang Kom
4 Sendok Kuret
5 Hak
6 Jarum
7 Kasa
8
9
10
11
12
13
14
15

TOTAL JUMLAH ALAT :

Barang Kotor/Bersih* Barang Steril

Tgl.Serah Terima : …………… Pukul : …… Tgl.Serah Terima : ……………..
Menyerahkan : Pukul :….
Nama : …………………. TT : ……. Menyerahkan :
Menerima : Nama : ………………… TT : ……
Nama : ……….………. TT : …….. Menerima :
Pengambilan Barang Steril , Pukul :…. Nama : ………………… TT : …...

*Pengambilan Pakai Form Lembar Ke dua

KaRu. INSTALASI CSSD

……………………….