SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua :

Nomor HP :
Wali dari :
NIK (anak) :
Kelas :
Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Siap anak saya untuk di lakukan vaksinasi COVID-19
2. Siap melaksanakan protokol kesehatan.
3. Siap menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran sesuai aturan
perundang undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Kepala SDN ..................... Yang membuat pernyataan

______________ ......................................
NIP.