ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS…………………..

NY…… P….A…, ………JAM/HARI POSTPARTUM DI ………………………

Tanggal Pengkajian :
Jam :

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata

No. Register :

Nama Klien : Nama Suami :

Umur : Umur :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. Telp :

B. Alasan Datang
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

C. Riawayat Persalinan
1. Jenis Persalinan :
2. Penolong :
3. Tanggal Lahir : (diisi tanggal lahir bayi)
4. Jam Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. BBL :
7. PBL :
8. Keadaan anak :
9. Ketuban Pecah :
 10. Kala I : (normal/tidak) Lamanya :
Jam
11. Kala II : (normal/tidak) Lamanya :
Jam
12. Kala III : (normal/tidak) Lamanya :
Jam
Plasenta : (lengkap/lengkap) Berat Plasenta : gram
Panjang tali pusat : cm
13. Kala IV : (normal/tidak)
14. Jumlah perdarahan:
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
15. Penyulit/komplikasi :
16. Tindakan pada masa persalinan :

D. Data Kebidanan
1. Riwayat Haid
Menarche : Warna :
Siklus : Dismenorhea :
Lama : Banyaknya : …. x pembalut
Sifat : Keluhan :
2. Riwayat Perkawinan
Kawin : Perkawinan ke…. , status :……….
Umur saat kawin :
Lama Perkawinan :
3. Riwayat Kehamilan Nifas yang Lalu
No. Tgl/thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit/ anak
Persalinan Pertolongan Kehamilan Persalinan komplikasi
Jk Bb Pb Ket
 4. Riwayat KB
Pernah menjadi akseptor KB :
Jenis KB :
E. Data Kesehatan
1. Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
( diisi ada/tidak, jika ada sebutkan & kapan waktunya)
2. Riwayat Penyakit keluarga/keturunan :
( diisi ada/tidak, jika ada sebutkan & kapan waktunya)

F. Data Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola Nutrisi
Makan : …….x/hari, jenis makanan : ………….
Pantangan :
Minum : ……gelas/hari
2. Pola istirahat dan aktivitas
Tidur siang : ……. Jam/hari
Tidur malam :……. Jam/hari
Aktivitas :
3. Eliminasi
BAB
Frekuensi : …..x/hari konsistensi :
Warna : Penyulit :
BAK
Frekuensi : …..x/hari konsistensi :
Warna : Penyulit :

G. Data Psikososial
Hubungan Ibu dengan Keluarga :
Pengambil Keputusan dalam keluarga :
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Keadaan emosional :
4. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :
Suhu :
Nadi :
Pernafasan :
5. Tinggi Badan :
6. Berat badan :

B. Pemeriksaan Kebidanan
1. Inspeksi
a. Kepala
Rambut :
Telinga :
Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Hidung :
b. Muka :
c. Mulut dan Gigi
Lidah :
Gigi :
Bibir :
Gusi :
d. Leher
Kelenjar thyroid :
e. Payudara
Bentuk/ukuran:
Areola Mamae:
Puting susu :
Colostrum :
ASI :
f. Abdomen :
g. Genetalia Eksterna
Perdarahan :
Jenis Lochea :
Warna :
 h. Ekstremitas atas
Oedem :
i. Ekstremitas bawah
Oedem :
Varices :

2. Palpasi
a. TFU :
b. Kontraksi Uterus :
c. Involusi Uteri :
3. Inspekulo :

III. ASSESSMENT

IV. PLAN OF ACTION

Pangkal Pinang,……………………

Mahasiswa

……………………………….

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Institusi

…………………………… ……....……………………..
Nip. Nip.