PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBUNU I WANAMUKTI
KECAMATAN BOLANO
Jl.R.A Kartini No. Desa Wanamukti Kec. Bolano

SURAT PERNYATAAN
NO: 900/ /PKM.L1/ II /2016

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

1. Nama : Diana Abbas, SKM

Nip : 19841218 200903 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Lambunu I
Alamat : Puskesmas Lambunu I
No Hp : 0813 4217 9965

2. Nama : Ni Ketut Piliani

Nip : 19710315 199203 2 012
Jabatan : Bendahara JKN
Alamat : Puskesmas Lambunu I
No Hp : 0813 5426 6112

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kelebihan Pembayaran Obat JKN E-
Catalogue ke “PT MERAPI UTAMA FARMA’’ Pada Tanggal 28-12-2015 Via Bank
MANDIRI No. Rek 123-00-0662026-6 Sebesar Rp. 13.364.0000 ( Tiga Belas Juta Tiga Ratus
Enam Puluh Empat Ribu Rupiah ) .
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat,Mohon Untuk di tindak lanjuti.

Puskesmas Lambunu I, 23-02-2016

Bendahara JKN Kepala Puskesmas Lambunu I
Puskesmas Lambunu I

Ni Ketut Piliani Diana Abbas, SKM

Nip: 19710315 199203 2 012 Nip : 1984191218 200903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBUNU I WANAMUKTI
KECAMATAN BOLANO
Jl.R.A Kartini No. Desa Wanamukti Kec. Bolano

SURAT PERNYATAAN
NO: 900/ /PKM.L1/ II /2016

Kepada Yth :

PT Merapi

Puskesmas Lambunu I, 23-02-2016

Bendahara JKN Kepala Puskesmas Lambunu I
Puskesmas Lambunu I

Ni Ketut Piliani Diana Abbas, SKM

Nip: 19710315 199203 2 012 Nip : 1984191218 200903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBUNU I WANAMUKTI
KECAMATAN BOLANO
Jl.R.A Kartini No. Desa Wanamukti Kec. Bolano

SURAT PERMOHONAN
NO: 900/ /PKM.L1/ III /2016

Kepada Yth :

PT MERAPI UTAMA FARMA

Dengan adanya kelebihan dana transferan ke rekening PT MERAPI UTAMA

FARMA sejumlah Rp 13.364.0000 ( Tiga Belas Juta Tiga Ratus Enam Puluh Empat Ribu

Rupiah ) .Maka kami memohon permintaan untuk di kembalikan kelebihan dana transferan

yang kami maksud.Dengan ini kami cantumkan No Rekening kami 5195-01-000030-30-2

Atas Nama BPJS PUSKESMAS LAMBUNU I.

Demikian surat permintaan ini kami buat,terimakasih atas kerja samanya.

Puskesmas Lambunu I, 22-03-2016

Bendahara JKN Kepala Puskesmas Lambunu I
Puskesmas Lambunu I

Ni Ketut Piliani Diana Abbas, SKM

Nip: 19710315 199203 2 012 Nip : 1984191218 200903 2 003