Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0125U0571022P000024

*0125U0571022P000024*
FKTP : Walyanah, dr(0125U057)

Kabupaten / Kota :
KAB. CIREBON(0125)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS TK III CIREMAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ADINDA SHEVI YOLA Umur : 17 Tahun : 04-Mar-2005

No. Kartu BPJS : 0001860284327 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Other and unspecified ovarian cysts
(N83.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Oct-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 12:00, 17:00 - 19:00

Dr.Hj.Walyanah.MH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADINDA SHEVI YOLA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)