PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO JalanTB. Simatupang No 30 RT.009/02,Kelurahan Gedong, Pasar Rebo Telepon (021) 8401127 Faximile 8411159 Email: rsu rrebo@jakarta.go.id JAKARTA. KodePos_ 13760 SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor 0888 /-1.773/SKS/20,22 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Nama sip Jabatan 2 poKTER, Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Rebo Alamat : Jl. TB Simatupang No. 30 Pasar Rebo Jakarta Timur Dengan ini menerangkan bahwa Nama HreweL Anwar Jenis Kelamin : Laki-laki / Porerapyan Usia :o3t TH Pendidikan/Pekerjaan ; Swastr Alamat Rumah SDUSUN RELA - PESA - WAWO - BitnA Setelah dilakukan pemeriksaan secara medis, saat ini yang bersangkutan dinyatakan Gehat tidak sehat) sesuai hasil pemeriksaan terlampir. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk :.,,P°SIARATAN MON Jakarta, 0) 4 fi/\2 2099 “Dokter yang memeriksaPEMERINTAH PROVINS| DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO JalanTB. Simatupang No 30 RT.009/02,Kelurahan Gedong, Pasar Rebo Telepon (021) 8401127 Faximile 8411159 Email: rsudpasarrebo@jakarta.go.id JAKARTA KodePos 13760 Lampiran Surat Keterangan Sehat Nomor: ©$88& 1-1.773/SKS/20. 22 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN PAKET A Diisi oleh petugas pendaftaran HRERUL anwar 1. Nama Bee eine saris bang Yate ean suv eesah varwunawuaNbanedoes sudesvaasesdVumetsamnt' 2. Tempat/Tanggal Lahir fat BER BS Od Wee seeceen estas a aso rgea te aenuaan 3. Jenis Kelamin (lip 4. Usia W ectt ct oevejnunsanent icin ecleadluaceibinaeaeteeds este nacaredoen 5. Alamat _ DUSUT PELE = PESA = WOR WIO OUP ccccseeee C JENIS PEMERIKSAAN Pemeriksaan Vital Tinggi Badan Berat Badan Tensi Nadi 33 kg cell ZA... mmhg weet. x/menit Telinga e Kanan Extermitas e Atas e Bawah Pupil Patella Archiles Laboratorium e Hematologi Rutin (Hb, Leko, Diff, LED) e Urine Lengkap (Ph,Bj,Protein, Reduksi,Sedimen Pemeriksaan Lainnya pc kok Kesimpulan hence SertA, Te cegee'seecnnscsstsiiiie is extsr3 ern ceepSR HSE Sa oes acerca ReKOMENASI So.csesessseceecsssssnseneeeeeney HT FGA RUNNER SEE ERS fora, Ont MAR 9099PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA. — RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO 1). Letjen. 78 Simatupang No. 30 Pasar Rebo Telp, 8400308, 8401127 Fax. 8611159 JAKARTA ae HASIL LABORATORIU: ee acai No. Lab 22020875 No. HIS LAB-220304-00238 No. Ri 2022-913525 Tel Transaksi 04-03-22 11:39 Nana Pasien HAERUL ANWAR TN Tel Bahan Diterima : 04-03-22 11:54 Tal Lehir 26-12-1990 / Laki-laki Tel Hasil Selesai : 04-03-22 12:57 Alanat Pasien : DUSUN PELA Dokter Pengir im | Asal Pasien = POLI MCU ( UJI KESEHATAN ) Dokter P. Jawab Diagnosa Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan JT KESEHATAN PAKET A __ HEMATOLOGI Hema Lengkap Laju Endep Darah 22 my jan «15 Henog lobin 14.8 e/dt 13.2 - 17.3 Henatokr it a % 40 ~ 52 Eritrosit 5.7 Juta/p 4.4-5.9 Leukosit 6.21 10°3/uL 3.80 ~ 10.60 Tronbosit 220 ribu/bl 150 - 440 wey Lm fl 80 - 100 wet 6 pe/al 26 - 34 CHC 35 e/a 32 - 36 Hitung Jenis Basofil 1 ‘ o-1 an 5 1-3 Lo 5 3-5 La 5 50 - 70 Limfosit 33 % 25 - 40 Nonosit an % 2-8 Linfosit Absolut 2049 Ah 11500 ~ 4000 Neutrofil Limfosit Ratio 1.33 URINALISA Urin Lengkap Wakroskopis Warna kuning Kuning Ke jernihan Jernih Jernih Kimia Urin Berat Jenis 11,038 1.015 ~ 1.025 pH 6.0 48-74 Glukosa Negstif mg/dL Negat if Bilirubin Negatif mg/dl Nogat if Keton Negatif ma/dL. Nogat/g Wal 172 Dicetsk tanggal 04-08-22 13°08PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO JL Letjen. 78 Simatupang No. 80 Pasar Rebo Telp. #400109, 8401127 Fax. 8611159 JAKARTA HASIL LABORATORIU — { No. Lab 22020475 - Wo. HIS = LAB~220304-00238 (No. RM 2022-913525 Tel Transaksi 04-03-22 11:39 Nama Pasien HAERUL ANTAR TN Tel Behan Diterima ; 04-03-22 11:54 Tgl Lahir 26-12-1990 / Laki-laki Tgl Hasil Selesai : 04-03-22 12:57 Alamat Pasien © DUSUN PELA Dokter Pengir im Asal Pasien POLI MCU ( UJI KESEHATAN ) Dokter P. Jawab Diagnosa Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan ~ Nilai Rujukan Darah / Hb (1+) positif 1 Negatif Protein Negatif ——-ma/dl. Negatif Urobi inogen Negatif ——-ma/dl Negatif Nitrit Negatit Negatif Loukosit Esterase Negatif = /uL Nogat if Sedimen Flowcytonetr i Leukos it 3 ‘ab <6 Eritrosit Hie Jab <6 Sil inder 02 Mb £08 Epitel H7 7k <4 Kristal ° Jub < 20 Bakter 9 fob <2 UJI KESEHATAN PEMERIKSAAN NARKOBA MONITORING NAPZA Methanphetanine Nogat if Benzodiazepin Nogat if Mar iyuana Negatit Opiat Nogat if Joalis, Doktor Pengirin, Validator, Darna DR. SCL SETIATATI, SpPK Wal 2272 Dicetak tanggal 04-08-22 19:08aa PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO JI. Letjen. TB Simatupang No, 30 Pasar Rebo Telp. (021) 8401127 (hunting), 8780197 , 87780249, 87780675, 8416872, 84110560, Fax. 8411159 JAKARTA Kode Pos : 13760 Hasil Radiologi No.RM 2022913525 No. Hasil HRAD-2203-00349 Nama HAERUL ANWAR TN Jenis Pemeriksaan Elektit Tel Lahir/ Umur : 26/12/1990 32 Tanggal Dan Jam Registrasi + 04/03/2022 13:26:35, ‘Alamat DUSUN PELA Tanggal Dan Jam Selesal_ 05/03/2022 10:46:17 Uri POLI MCU ( UII KESEHATAN } Dokter Pengitim : Ema Widiyant, dr Jenis Pemeriksaan : Thorax PA T.S.Yth Pemeriksaan radiografi thorax proyeksi PA dengan hasil sebagai berikut : Jantung tidak membesar. CTR < 05. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakhea di garis tengah. Kedua hilus tidak menebal Corakan bronkhovaskuler baik. Tidak tampak infltrat di kedua paru Lengkung diafragma regular. Sinus kostofrenikus lancip. Tulang-tulang tak tampak kelainan, Kesan Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan parv. , _ Tesi kasih atas kerjasamanya fi wtiatam