PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMUDA

Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363
Telp. (0531) 6220567, E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475 /RSP.SM/KET/VI /2022

Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa :

Nama : GUSTI ZURKANI

Tempat/Tanggal Lahir : Samuda Kota, 04 -10 - 1965
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl.Bagandung RT 005 RW 002 Kelurahan Samuda Kota

Telah Meninggal Dunia pada hari Jum’at, tanggal 17 Juni 2022 pada pukul 12.19 WIB

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan, agar dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Samuda, 17 Juni 2022

Dokter Pemeriksa

dr. KHOLISAH MARDIYAH

NIP :19911010 201903 2 013