SURAT PERNYATAAN NASABAH

KARTU MANDIRI DEBIT HILANG / TERTELAN DI MESIN ATM

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : _____________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________
No. Rekening : _____________________________________________________
(selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”)
Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan bahwa Kartu Mandiri Debit Pemberi Pernyataan dengan
rincian sebagai berikut :
Jenis Kartu Mandiri Debit : Gold Visa / Platinum Visa / Silver GPN / Gold GPN / Platinum GPN /
TabMU
lainnya ___________________________ (sebutkan jenisnya)
Nomor Kartu : __________________________________________________
Atas Nama : __________________________________________________
telah hilang / tertelan di mesin ATM pada :
Hari / Tanggal : __________________________________________________
Lokasi Hilang/Mesin ATM : __________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini dibuat oleh Pemberi Pernyataan dengan sebenarnya dan untuk
digunakan seperlunya. Segala akibat yang disebabkan oleh surat pernyataan ini adalah tanggung jawab
Pemberi Pernyataan sepenuhnya, dan Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan setuju bahwa
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk tidak akan memberikan ganti rugi atau bertanggung jawab dalam bentuk
apapun kepada pihak manapun apabila timbul gugatan/keberatan/sanggahan sehubungan dengan
pernyataan kehilangan dari Pemberi Pernyataan pada surat pernyataan ini dan penggantian dari Kartu
Mandiri Debit dimaksud.

, 20__
Pemberi Pernyataan

________________________
(Nama Nasabah)