LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELUARAHAN : PAYA TAMPU
KECAMATAN :RUSIP ANTARA
KABUPATEN/KOTA :ACEH TENGAH

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 81 /SPP/PT/2021

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Husaini
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1104051111910002
Jenis Kelamin : laki laki
Tempat dan tanggal lahir : Ie Mirah, 11 November 1991
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Paya Tampu, Kec. Rusip Antara
Status perkawinan : Pertama
a. Laki-laki: Jejaka, Duda,
Atau beristri ke..... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda :
:
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : M. Tasar.M
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1112060107680012
Tempat dan tanggal lahir : Mangging, 01 Juli 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ie Mirah

Dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : Nur Sidah

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1112064107750127
Tempat dan tanggal lahir : Kuta Fajar, 01 Juli 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ie Mirah

Paya Tampu, 11 Oktober 2022

Reje Kampung Paya Tampu

ILYAS
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Paya Tampu,12 Januari 2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Rusip Antara
Di
Pantan Tengah

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:

Calon suami : Desilfa Saputra

Calon istri : Marlina
Hari/Tanggal/Jam : Jum’at/28 Januari 2022/10.00 WIB
Tempat akad nikah : Rumah Mempelai wanita kampung Paya Tampu Kec. Rusip Antara Kab
Aceh Tengah.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Ijazah Terakhir
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto 4 x 6 = lembar, 3 x 4 = 2 lembar dan 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7 ...................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal.................................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu

……………………………………….. Marlina
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Paya Tampu, 14 April 2021

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Rusip Antara
Di
Pantan Tengah

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama:

Suami : Ansari
Istri : Nurhayati
Tanggal Penetapan :
Pengadilan Agama :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:

1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. .....................
6. .....................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal.................................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA

……………………………………….. Nurhayati
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAMNOMOR 713
TAHUN 2018TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertandatangan di bawahini:
Nama lengkap dan alias : Taher
Bin : Abdullah
Nomor Induk Kependudukan : 1104050107630003
Tempat dan tanggal lahir : Merandeh Paya, 01 Juli 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : PayaTampu

Nama lengkap dan alias : Siti Minah

Bin : Sama’l
Nomor Induk Kependudukan : 1104054107700021
Tempat dan tanggal lahir : Merandeh Paya, 01 Juli 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : PayaTampu
Adalah ayah dan ibu kandung dari:
Nama lengkap dan alias : Habibi
Bin : Taher
Nomor Induk Kependudukan : 1104050806010001
Tempat dan tanggal lahir : PayaTampu, 08 Juni 2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : PayaTampu
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan:
Nama lengkap dan alias : Fitria Fauziah
Bin : M. Daud
Nomor Induk Kependudukan : 1104135211020001
Tempat dan tanggal lahir : Pante Raya, 12 November 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Tanoh Depet
Demikian Surat Izin Ini Di Buat Dengan Kasadaran Tanpa Ada Paksaan Dari Siapapun Dan Untuk
Digunakan Seperlunya

PayaTampu, 24 September 2021

AYAH IBU

TAHER SITI MINAH

.

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

MODEL N6
KANTOR DESA/KELUARAHAN :…………………………………………………
KECAMATAN : RUSIP ANTARA
KABUPATEN/KOTA : ACEH TENGAH
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
NOMOR :………………………………………………

Yang bertandatangan di bawahinimenjelaskandengansesungguhnyabahwa:

1. Nama :
2. NomorIndukKependudukan(NIK):
3. JenisKelamin :
4. Tempatdantanggallahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Telah meninggalduniapadatanggal :
Di :
Yang bersangkutan adalahSuami/Istridari

1. Nama :
2. NomorIndukKependudukan(NIK) :
3. JenisKelamin :
4. Tempatdantanggallahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Demikiansurat keteranganIni dibuat dengan mengingat sumpah jabatandan untuk digunakan
seperlunya.
………………………….,………..20..
KEPALA DESA/LURAH

……………………………………..