I.

Berangkat dari : Surabaya

Ke : Bali
Pada Tanggal : 26 Agustus 2022
Ketua SMF Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Dr. Isinin Anang Marhana, dr., Sp.P(K)

NIP. 19781107 200604 1 023

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP NIP
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan dengan perintah
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Ketua SMF Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi

Dr. Isinin Anang Marhana, dr., Sp.P(K)

NIP. 19781107 200604 1 023
VI. Catatn Lain-lain: