BERITA ACARA

PELIBATAN MASYARAKAT DALAM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN

ANTARA
UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO
DENGAN
PERWAKILAN MASYARAKAT

Pada hari ini, Selasa Tanggal 22 Maret Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : dr. Nofiyanti Dwi Prihantini

NIP : 19841114 201101 2 010
Pangkat Gol : Penata Tingkat I
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tawangrejo
SKPD : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kota Madiun

Selanjutnya disebut Pihak Kesatu.

2. Nama : Iroh Sunirah, S.Sos Nama :

Jabatan : Camat Kartoharjo Jabatan : Sekretaris Kelurahan Kelun

Nama : Nama :
Jabatan : Sekretaris Kelurahan Pilangbango Jabatan : Kader Balita

Nama : Nama :
Jabatan : Lurah Rejomulyo Jabatan : Kader Lansia

Nama :
Jabatan : Lurah Tawangrejo
 Madiun,
Pihak Kesatu

(dr. Nofiyanti Dwi Prihantini)

Pihak Kedua Pihak Kedua

( ) ( )

Pihak Kedua Pihak Kedua

( ) ( )

Pihak Kedua Pihak Kedua

( ) ( )

Pihak Kedua

( )