FORM PENILAIAN EVALUASI LABORATORIUM

NAMA :
TANGGAL MASUK :

K C B BS
NO KINERJA PELAYANAN
0-50 51-70 71-80 81-100
1 Mampu mengidentifikasi pasien dengan teliti
2 Mampu menidentifikasi sample
3 Mampu mengoperasikan SIMRS
4 Paham akan jenis pemeriksaan yang biasa dilakukan
5 Paham prosedur kerja dari masing-masing pemeriksaan
6 Paham prosedur pemakaian alat
7 Paham alur rujukan
8 Paham akan pelaporan hasil KRITIS
9 Mampu berkomunikasi dengan baik

TOTAL KESELURUHAN : KESIMPULAN

CATATAN :
Penilai,

Keterangan :
Nilai >75 dinyatakan Lulus
Nilai <75 dinyatakan Tidak Lulus
 FORM PENILAIAN EVALUASI GIZI
NAMA :
TANGGAL MASUK :

K C B BS
NO KINERJA PELAYANAN
0-50 51-70 71-80 81-100
1 Mampu menyiapkan garnis
2 Mampu memasak dengan baik
3 Mampu berkomunikasi dengan baik
4 Mampu mengidentifikasi pasien
5 Paham akan macam-macam diit pasien
6 Paham akan bahan baku makanan
7 Paham penggunaan alat memasak

TOTAL KESELURUHAN : KESIMPULAN

CATATAN :

Keterangan :
Nilai >75 dinyatakan Lulus
Nilai <75 dinyatakan Tidak Lulus
 FORM PENILAIAN EVALUASI FARMASI
NAMA :
TANGGAL MASUK :

K C B BS
NO KINERJA PELAYANAN
0-50 51-70 71-80 81-100
1 Mampu melakukan perhitungan dosis dari setiap R/
2 Mampu mengoperasikan SIMRS
3 Mampu berkomunikasi dengan baik antar karyawan
4 Mampu berkomunikasi dengan seluruh dokter
5 Paham akan komoditi farmasi

6 Mampu meberikan informasi yang jelas terkait dengan

kegunaan obat dan alkes
7 Paham akan kelengkapan R/
8 Paham akan penulisan dokter
9 Paham bagaimana cara menuliskan copy R/

10 Paham dan mengerti mengenai indikasi, cara pakai dan cara

penyimpanan obat

TOTAL KESELURUHAN : KESIMPULAN

CATATAN :

Keterangan : Penilai,
Nilai >75 dinyatakan Lulus
Nilai <75 dinyatakan Tidak Lulus
 FORM PENILAIAN EVALUASI RADIOLOGI
NAMA :
TANGGAL MASUK :

K C B BS
NO KINERJA PELAYANAN
0-50 51-70 71-80 81-100
1 Paham alur rujukan
2 Mampu aplikasi SIMRS
3 Mampu mengidentifikasi pasien dengan teliti
4 Paham akan jenis pemeriksaan yang biasa dilakukan
5 Paham prosedur pemakaian alat
6 Mampu berkomunikasi dengan baik

TOTAL KESELURUHAN : KESIMPULAN

CATATAN :

Keterangan :
Nilai >75 dinyatakan Lulus
Nilai <75 dinyatakan Tidak Lulus
 FORM PENILAIAN EVALUASI FISIOTERAPI
NAMA :
TANGGAL MASUK :

K C B BS
NO KINERJA PELAYANAN
0-50 51-70 71-80 81-100
1 Mampu mengoperasikan SIMRS
Mampu berkomunikasi dengan seluruh
2
dokter

3 Mampu berkomunikasi dengan baik antar

karyawan
4 Mampu mengoperasikan alat
5 Mampu melakukan manual therapy
Mampu meberikan informasi yang jelas
6 terkait dengan tindakan alat maupun
manual therapy

7 Mampu melakukan pengukuran dan

pemeriksaan
8 Paham akan penulisan dokter
9 Paham akan alur pasien fisioterapi
Paham dan mengerti mengenai indikasi, dan
10 kontraindikasi alat

TOTAL KESELURUHAN : KESIMPULAN :

CATATAN :

Keterangan : Penilai,
Nilai >75 dinyatakan Lulus
Nilai <75 dinyatakan Tidak Lulus