PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN IX KEC. SUKAMAKMUR
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKAMULYA 01
Alamat : Kp. Tegalpanjang RT.01/02 Desa Sukamulya Kec. Sukamakmur Kab. Bogor Kode Pos 16830
NSS. 101020209020

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 421.2 /062/SD-20/X/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANA SUBARNA, S.Pd
NIP : 196102011983051001
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SDN sukamulya 01
Alamat : Kp. Cikeruh, Rt 02/01 Des.Sukamulya Kec. Sukamakmur
Kab. Bogor 16830

Dengan ini menerangkan siswa tersebut di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD RIFAL APANDI
Nomor Induk/NISN : 14150019/0052058734
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 01 Juli 2009
Kelas : V (Lima)

Bahwa Siswa tersebut diatas telah menyatakan pindah Sekolah dari MIS HIDAYATUL
FALAH , ke SDN SUKAMULYA 01 dengan melampirkan Surat pindah dan Raport dari sekolah
asal, maka dari itu kami memohon agar data siswa tersebut agar dapat di Aprove ke Sekolah baru.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukamakmur, 14 Oktober 2019

Kepala SDN Sukamulya 01

ANA SUBARNA, S.Pd

NIP. 196102011983051001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN IX KEC. SUKAMAKMUR
SEKOLAH DASAR NEGERI SUKAMULYA 01
Alamat : Kp. Tegalpanjang RT.01/02 Desa Sukamulya Kec. Sukamakmur Kab. Bogor Kode Pos 16830
NSS. 101020209020

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /SD-20/IV/2014

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : M. AYUB, S.Ag
NIP : 196004081982061001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Sukamulya 01
Instansi : UPT Pendidikan IX Kec. Sukamakmur

Dengan ini menerangkan siswa tersebut di bawah ini:

Nama : YANA SAPUTRA
Nomor Induk : 070801054
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 5 Oktober 2000
Kelas : VI (Enam)

Bahwa nama siswa tersebut yang tertulis pada data peserta Ujian “YANA” adalah salah,
sedangkan nama yang sebenarnya adalah YANA SAPUTRA.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukamakmur, 29 April 2014

Kepala SDN Sukamulya 01

Materai 6000

M. AYUB, S.Ag
NIP. 196004081982061001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NANI
Pekerjaan : Petani
Alamat tempat tinggal : Kp. Parungsanten Desa Sukamulya Kec. Sukamakmur

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya yang bernama :

Nama : NAIS ISKANDAR
Nomor Induk : 091001063
Nomor Peserta Ujian : 13-486-048-9
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 12 Mei 2000
Kelas : VI (Enam)

Tidak akan mengikuti UJIAN SEKOLAH SD Tahun Ajaran 2014-2015 disebabkan malas.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sukamakmur, 9 Mei 2015

Orang Tua Siswa

NANI