PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SDN SUKAMULYA 01 KEC. SUKAMAKMUR
Alamat : Kp. Tegalpanjang RT.01/02 Desa. Sukamulya Kec. Sukamakmur Kab. Bogor 16831
Email : sdnsukamulyanolsatu@ymail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 400.1.6/1019-20200826/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SDN Sukamulya 01, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Nurul safina Musdhalifah

No. Induk : 1858
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa kelas : IV ( Empat )

Sesuai dengan permohonan pindah orang tua / wali murid

Nama : Hari Indrayanti

Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl.KH. Mas Mansur No 73 Bekasi Timur 17112

Telah mengajukan pindah ke salah satu sekolah di SDN Bekasi Jaya XI dengan alasan dekat
rumah .
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah dari orang tua / wali murid .

Wassalamualaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh .

Bekasi , 30 Juni 2008

Kepala Sekolah

Dadang, S.Pd

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini , mohon blangko di bawah ini di isi dan di
kembalikan kepada kami .

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..

Status Sekolah : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Kelurahan : ……………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………………………………..
Diterima Tanggal : ……………………………………………………………………..

Kepala Sekolah

( )

Format : M – 14 NSS : 101022501013