(COVER DEPAN)

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN PEMERINTAH BIRO KEUANGAN TAHUN 2017

SMP...............................
ALAMAT..................
 KOP SEKOLAH
SURAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA

No. : ...............................................
Lampiran : 1 (SATU) Berkas
Perihal : Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah Pada
Biro Keuangan Setjen Kemendikbud tahun 2017

Yth. Kepala Biro Keuangan, Sekretaris Jenderan

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung C lantai 9, Jl. Jenderal Sudirman Senayan
Jakarta Pusat.

Dengan ini kami sampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan sesuai surat kuasa
Pengguna Anggaran Biro Keuangan Setjen Kemendikbud nomor : ........................
Tanggal ........................, yang telah diterima dan dilaksanakan sebagai berikut:

1. Penerimaan
Dana Bantuan telah kami terima pada tanggal 03 Mei 2017 sebesar Rp. 30.200.000 (tiga
puluh juta dua ratus ribu rupiah) melalui ekening pada Bank ..............
2. Penggunaan
Dana bantuan yang kami terima telah kami gunakan untuk keperluan :
1. ................................................... = ...............................
2. ................................................... = ...............................

Jumlah (.......................................) = Rp. .........

Foto-foto kegiatan terlampir

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ...............................
Penanggung jawab

(KEPALA SEKOLAH)
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BANTUAN PEMERINTAH

NOMOR ........................................

Pada hari ini senin tanggal dua puluh sembilan bulan mei tahun dua ribu tujuh belas yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : ...........................................
Jabatan : Kepala ...........................................
Alamat : ...........................................
Yang selanjumya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Agustinus, S.Sos,MM

NIP :196303021982031002
Jabatan : PPK Biro Keuangan Setjen Kemendkbud
Alamat : JI. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta
Yang selanjumya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa pembelian peralatan Komputer
dan Frojector sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ...........................................dan Perjanjian
Kerja Sama nomor ...........................................
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan peke:jaan sesuai dengan Perjanjian Ketja Sama, dengan rincian sebagai
berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. .....................,- ( ..................................)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. .....................,- ( ..................................)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-(nol rupiah)
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-buMi pengeluaran dana Bantuan Pemerintah
sebesar Rp. .................,- ( .................................................) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.'
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KKDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA berupa laporan pertanggungjawaban penerimaan dana beserta lampirannya
dengan nilai Rp. ....................,- ( ..........................................)
5. PIHAK PERTAMA telah menyetorkati sisa dana banman ke Kas Negara sebesar Rp0,-
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara terlampir (bila ada).

Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak
pada hari dan tanggal tersebut di atas, unmk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Sekolah, PPK Biro Keuangan Setjen
Kemendikbud,

.................................................. Agustinus, S.Sos,MM

NIP. - NIP. 196303020198203100
 LAMPIRAN-LAMPIRAN:

LAMPIRAN FOTO-FOTO BARANG BUKTI PEMBELANJAAN

LAMPIRAN KWITANSI PAKTUR PEMBELANJAAN BARANG

CATATAN : LAPORAN DIJILID