I

KATANTERAPI
SWI
CARAI
NDONESI
A(I
KATWI
)
TheI
ndonesi
anSpeechTher
api
stAssoci
ati
on
Akt
aNot ar
is:No.8Tanggal30-01-
2017
Jl
.H.Sar
inNo.29SrengsengSawah,Jagakar
sa,Jakar
taSel
atan12640
Telp:08128001194;
Websi
te:
www.
ikat
wi.
or.
i
d, Email:i
nfo@ikat
wi.
or.
i
d;sekr
etar
is.
dppi
kat
wi@gmai
l
.com

SURATPERNYATAAN
KENDALAPENGURUSANSI PTW /SI
K

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
NamaLengkap :
…………………………………………………………………
Tempat
,Tanggal
Lahi
r :
…………………………………………………………………
Jeni
sKel
ami
n :
…………………………………………………………………
Agama :
…………………………………………………………………
Al
amat :
…………………………………………………………………
NoKTA :
…………………………………………………………………
NomorSTR :
…………………………………………………………………

Dengani nimenyatakanbahwaSay amenghadapikendaladalam pengur

usanSuratI
zin
PraktekTerapi
sWi cara/
Sur
atIzinKer
ja sebagai
persy
aratandal
am pengurusan
perpanjanganSuratTandaRegistr
asi
,
Adapunkendal
ay angsayahadapiadalah:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.

Demi
kianl
ah per
nyat
aan i
nisay
a buatdengan sebenar
-benar
nya,j
i
ka di
kemuan har
i
per
nyat
aan i
nit
idak sesuaif
akt
ayang t
erj
adi
,Say
a si
ap memper
tanggung j
awabkan
per
nyat
aani
ni.

.
..
..
..
..
..
..
.,
…………………………….
.20….
.

Yangmembuatper
nyat
aan,

(Ber
mat
erai
10.
000)

(………………………………………………………)

No.KTA:
…………………………