KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ……………………………

NOMOR :

TENTANG
JENIS PELAYANAN

KEPALA PUSKESMAS ……………….,

MENIMBANG :
a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat merupakan salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama memiliki tugas dan fungsi memberikan pelayanan
kesehatan dasar;

b. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar pusat

kesehatan masyarakat melaksanakan upaya kesehatan wajib dan upaya
kesehatan pengembangan;

c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas diperlukan Surat Keputusan

Kepala Puskesmas ................ Kota ................ tentang Jenis Pelayanan;

MENGINGAT :
1. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran;

2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 037 tahun 2012 tentang

Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik

Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer ;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;

8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor

63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 585/Menkes/SK/V/2007 tentang

Pelaksanaa Promosi Kesehatan di Puskesmas;

10.Kep Menkes RI Nomor : 828 Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
 11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ................ KOTA ................

TENTANG JENIS PELAYANAN

Kesatu : Menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas;

Kedua : Jenis pelayanan ini dibagi menjadi Upaya Kesehatan Perorangan, Upaya
Kesehatan Masyarakat Essensial dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan;

Ketiga : Kegiatan Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran

keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;

Empat : Bukti pelaksanaan jenis-jenis pelayanan didokumentasikan oleh unit kerja

penyelenggaraan pelayanan;

Lima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN : DI ................
PADA TANGGAL : 03 Mei 2016

KEPALA PUSKESMAS ................

................
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
................
KOTA ................
NOMOR :
TANGGAL :

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN

NO. JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN

A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Poli Umum Pengobatan, KIR Haji, KIR Kesehatan, Konsultasi,
Rujukan, Pelayanan Lansia
2. Poli KIA /KB MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit), DDTK
(Deteksi Dini Tumbuh Kembang), Konseling, Rujukan,
Konseling KB, Pelayanan KB, IUD, Implant, Kondom,
Suntik, Pil,Pemeriksaan Hb, Pemeriksaan HIV/ AIDS,
Pemeriksaan IMS dan IVA, Pemeriksaan ANC,
Imunisasi Anak, Imunisasi Capeng, Imunisasi Bumil,
Imunisasi WUS (Wanita Usia Subur)
3. Poli Gigi Pemeriksaan Gigi, Pengobatan, Konsultasi, Penambalan
Gigi, Pencabutan Gigi, Rujukan
4. Poli Tindakan Ganti Perban, Perawatan Luka, Heating dan Up Heating,
Tindik
5. Ruang Konseling Konseling Gizi, Konseling Reproduksi Remaja dan
Konseling Sanitasi
6. Laboratorium Hematologi : Hb, Leukosit, Erytrocit, Trmbocit,LED,
Dificount, CT/BT,Lengkap Analiser, Golongan
darah.Rhesus.
Kimia Klinik : GDS, GDP, GD2jamPP, Asam Urat,
Cholesterol,Trigliserit,Ureum, Kretinin, SGOT/SGPT,.
Imun / Sero : Widal ,VDRL,HBsAg, Siphilis, HIV
Urinalisa : Gravindex, Urin rutin, Urin lengkap.
Bakteriologi : BTA
7. Apotek Pengambilan dan penyerahan Obat
8. Ruang Bersalin Pelayanan Persalinan
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT WAJIB
1. Promosi Kesehatan a. UKS
b. UKGM
c. PHBS
d. Kelurahan Siaga
e. Posyandu
f. Posbindu
g. Penyuluhan Masyarakat
2. Kesehatan Lingkungan Pengawasan dan pengendalian kualitas air, Pengawasan
dan pengendalian TTU/TMM , Pengawasan dan
pengendalian penyehatan lingkungan pemukiman,
Pembinaan penyehatan lingkungan sehat.
3. Gizi Masyarakat Pemantauan Balita dan Ibu hamil, Pelayanan gizi pada
masyarakat, Penyelidikan Epidemiologi, ASI Eksklusif,
Mutu pelayanan gizi.
4. KIA Masyarakat a. Kesehatan Anak : DDTK, Pemeriksaan TK
b. Kesehatan Remaja : Konseling Remaja ,Konselor
sebaya
c. Kesehatan Ibu : Kunjungan rumah (Ibu Nifas,
rumah Ibu Hamil Resiko tinggi) Kelas Ibu Hamil,
Kelas Ibu Balita.
5. Pencegahan dan Pengendalian a. TB/ Kusta : Pengobatan, Survey Kontak
Penyakit b. Malaria : Penyelidikan Epidemologi
c. DBD : Penyelidikan Epidemologi, Fogging,
Abatisasi, Survey Angka Bebas Jentik
d. ISPA : Pengobatan
e. Diare : Pengobatan
f. PTM : Posbindu
g. HIV/IMS : Screening Ibu Hamil
h. Imunisasi : BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1. Lansia Kesehatan Lansia : Senam Lansia, Posyandu Lansia.