SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa pada hari ini, tanggal .............................
Saya meminjam uang sebesar ....................... (.....................................) selama 30 hari
dengan fee 15% sampai tanggal ........................ dengan pengembalian uang termasuk
fee 15% sebesar.....................
Untuk jaminannya adalah....................................................................................................
yang akan disimpan oleh Nurhayatis,SH dan hanya dapat diambil setelah pelunasan
peminjaman uang.
Apabila saya terlambat dalam pengembalian pada tanggal jatuh tempo, maka fee akan
bertambah pada hari berikutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sesadar-sadarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun sehingga dapat dipertanggungjawabkan.

Padang,
Yang Menyerahkan Pinjaman Yang Menerima Pinjaman

Materai 1000

(Nurhayatis, SH) ( )