Lampiran I.

Surat Pernyataan untuk mematuhi seluruh ketentuan Prorgam JKN

KOMITMEN UNTUK MEMATUHI SELURUH KETENTUAN PROGRAM JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanna Kesehatan…………….
NIP :
Alamat :

2. Menyatakan berkomitmen untuk mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan

Kesehatan Nasional meliputi :
a. Mematuhi ketentuan peraturan perundangan yang berlaku
b. Memberikan kemudahan akses rekam medis.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

… (tempat),…(tanggal)
Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan …..

Materai

Rp.10.000

………………………………………..
Lampiran II. Surat Pernyataan komitmen Pelayanan JKN

KOMITMEN PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanna Kesehatan…………….
NIP :
Alamat :

2. Menyatakan berkomitmen untuk meningkatkan kualitas pelayanan dengan melakuan

beberapa cara diantaranya :
a. Memenuhi indikator Kepatuhan sesuai dengan target.
b. Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam memberikan Pelayanan Kontak Tidak
Langsung .
c. Mengendalikan Rasio Rujukan ke FKTL sesuai target.
d. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan ) melakukan Skrining Riwayat
Kesehatan .
e. Melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

… (tempat),…(tanggal)
Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan …..

Materai

Rp.10.000
………………………………..