FORM IDENTIFIKASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Tanggal :

Nama Fasilitas Kesehatan :

Alamat :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Telp :

Email :

Pimpinan Instansi :

Penanggung Jawab P2PTM/Kanker :

Jumlah Wanita Usia 30-50 tahun :

Prediksi IVA+ (5%) :

Petunjuk :
1. Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban
2. Isilah jawaban pada kolom jumlah
3. Informasi - informasi penting yang relevan tiap - tiap pertanyaan dapat dituliskan pada kolom keterangan

A. Data Sumber Daya Manusia (SDM)

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan tenaga kesehatan dalam deteksi dini kanker leher rahim

2 Pelatihan yang pernah diikuti yang berhubungan dengan deteksi dini kanker
payudara dan leher rahim

B Kelengkapan Peralatan dan Bahan Habis Pakai (BHP) Deteksi Dini Kanker leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersedian peralatan dan fungsinya

a Lampu sorot

b Spekulum

- Jumlah ukuran S

- Jumlah ukuran M

- Jumlah ukuran L

c Wadah untuk larutan asam cuka 3-5%, DTT, dan larutan klorin

d Tampon Tang minimal 26 cm

e Bak Instrumen

f Pinset Anatomi minimal 25 cm

g Sterilisator

2 Ketersediaan Bahan Habis Pakai (BHP)

a Kapas Gulung/Lidi

b Asam asetat 3-5%

c Desinfektan (Klorin)

- Alkohol

- Gliserin

d Jeli spekulum

e Sarung tangan pemeriksaan

f Plastik sampah medis

C Kelengkapan Sarana dan Prasarana Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan sarana dan fungsinya
a Tempat tidur periksa

b Meja Konsultasi

c Tempat duduk untuk klien dan pemeriksa

d Fasilitas cuci tangan/ Wastafel

e Lembar Balik

f Tempat sampah medis

2 Ketersediaan prasarana dan fungsinya

a Ruang konsultasi

b Ruang tindakan

- Ruangan tertutup

- Tersedia listrik

- Pencahayaan cukup

- Ventilasi

- Air bersih, sanitasi dan hygiene

D Sasaran Deteksi Dini Kanker Leher rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Penetapan target sasaran pertahun

2
Pencapaian target sasaran
Jika tidak tercapai, sebutkan kendalanya

3 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang membuat peserta

sasaran tidak mau melakukan deteksi dini?

4 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang diinginkan peserta

sasaran untuk mau melakukan deteksi dini?

E Kegiatan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test dalam gedung

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu?

2 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test luar gedung

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu?

3 Ketersediaan IVA kit pada kegiatan luar gedung

4 Kegiatan promosi kesehatan

Jika Ya, Sebutkan kegiatannya…

Berapa kali frekuensinya...

F Pencatatan dan Pelaporan

Jawaban
No Substansi Keterangan
Y T
Pencatatan dengan kelengkapan data berikut pada buku register/ sistem pencatatan
1
pada portal web PTM
2 Ketersediaan formulir register deteksi dini kanker leher rahim

3 Ketersediaan formulir register IVA positif

4 Ketersediaan kartu dan form status pasien

5 Ketersediaan form rujukan

G Upaya Penguatan
Jawaban
No Substansi Keterangan
No Substansi Keterangan
Y T

1 Ketersediaan Media KIE Promosi Kesehatan tentang Deteksi Dini Kanker

2 Keterlibatan Tokoh Agama dan Tokoh Masyarakat

3 Integrasi Program dengan PIS-PK, SPM, Pandu PTM dll

4 Ketersediaan pembiayaan

5 Ketersediaan aturan/ ketentuan upaya mendorong kepatuhan

Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :

1 Jumlah yang diharapakan ada 2 orang bidan terlatih dan 1 orang dokter umum terlatih dalam tiap Puskesmas
2 Ruang tindakan : ruangan tertutup dengan ukuran 9 m persegi dengan penerangan dan ventilasi yang cukup
3 Kebutuhan asam asetat : 100 ml asam asetat 3-5% untuk memeriksa ± 200 orang
4 Kebutuhan kapas lidi : 1 klien membutuhkan sekitar 4 - 5 batang
5 Sarung tangan : 1 klien membutuhkan 2-4 buah sarung tangan.
6 Pelaksanaan DD kanker dalam satu minggu bisa 2-3 kali dalam seminggu
PETUNJUK PENGISIAN
INSTRUMEN UJI PETIK DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)