PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN BRINGIN
DESA KROMPOL
Alamat: Desa Krompol, Kec. Bringin, Kab. Ngawi, Prov. Jawa Timur
Kode Pos 63285

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

NOMOR : 300 / …../ …./ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Krompol, Kecamatan Bringin, Kabupaten Ngawi,
menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : Ahmad N.k

2. Jenis kelamin : laki laki
3. Bin/Binti :
4. Tempat/Tgl/Lahir : Ngawi,18 Desember2022
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. No KTP/NIK :
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : Dusun Winong RT04/RT 12 Desa Krompol, Kec. Bringin,
Kab. Ngawi, Provinsi Jawa Timur

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut adalah benar berdomisili di Dusun Winong
RT 04/RW 12, Desa Krompol, Kecamatan Bringin, Kabupaten Ngawi.

Surat keterangan ini diperlukan untuk ...................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang besangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan maklum.

Krompol, 26 Juli 2022

Kepala Desa Krompol

(IBNU MUBAROK,S.Pd.)