Kode B

INSTRUMEN VERIFIKASI, VALIDASI DAN KEBUTUHAN

ANAK YATIM PIATU

1. Nama Asesor : _
2. Waktu Asesmen : Hari Tanggal 2022
3. Lokasi : _
(tuliskan alamat/lokasi melakukan asesmen)
4. Kabupaten/Kota : _ _
5. Provinsi : _ _

Petunjuk pengisian: berikan ceklist [ V ] pada kolom yang tersedia sesuai dengan jawaban yang
diberikan oleh informan
A. Identitas Anak & Wali/Pengampu
1. Nama Anak :
2. Nama Wali/Pengampu :
3. NIK Wali/Pengampu :
4. Jenis Kelamin Wali/Pengampu : a. Laki-laki [ ] b. Perempuan [ ]
5. Tempat Lair Wali/Pengampu :
6. Tanggal Lahir Wali/Pengampu : / / _ (Tgl/Bln/Thn)
7. Nama Ibu Kandung Wali/Pengampu :
8. Nomor Telpon Wali/Pengampu :
9. Provinsi KTP Wali/Pengampu :
10. Kabupaten/Kota KTP Wali/Pengampu :
11. Kecamatan KTP Wali/Pengampu :
12. Desa/Kelurahan KTP Wali/Pengampu :
13. Alamat KTP Wali/Pengampu :
14. Alamat Yang Digunakan :

B.
Identitas Anak
:
15. NIK Anak
16. Tempat Lahir Anak :
: /
17. Tanggal Lahir Anak
18. Jenis Kelamin Anak : Laki-laki [ ]
19. Pendidikan ]
:
a. Belum Sekolah
[ ]
b. Tidak Sekolah [ ] ]
c. SD/MI [ ] ]

C. Identitas Orang Tua Kandung

20. Nama Ibu :
21. NIK Ibu :
22. Nama Ayah :
 23. NIK Ayah :
24. No KK :
25. Status keberadaan orang tua:
a. Ayah dan Ibu meninggal [ ]
26. Saat ini anak tinggal dengan siapa:
a. Ayah Kandung [ ] g. Paman/Bibi [ ]
b. Ibu Kandung [ ] h. Saudara jauh [ ]
c. Ayah Tiri [ ] i. Ayah/Ibu Angkat [ ]
d. Ibu Tiri [ ] j. Orang tua asuh [ ]
e. Kakak/Adik [ ] k. Panti/LKSA [ ]
f. Nenek/Kakek [ ] i. Lainnya, sebutkan

27. Bantuan lain yang sudah diterima:

a. KIS [ ]
b. KIP [ ]
c. PKH [ ]
d. BST [ ]
e. Lainnya (Sebutkan)

D. Asesmen dan Rencana Intervensi

a. Dukungan Hidup Layak / Kebutuhan

Dasar Ya[ ] Tidak [
]

b. Pengasuhan
Ya [ ] Tidak [ ]

c. Dukungan Keluarga
Ya [ ] Tidak [ ]

Asesmen
29
Kebutuhan : d. Terapi / Pendampingan
Ya [ ] Tidak [ ]

e. Pelatihan Vokasional
Ya [ ] Tidak [ ]

f. Bantuan dan Asistensi

Sosial Ya[ ] Tidak
[ ]

g. Dukungan Aksesibilitas
Ya [ ] Tidak [ ]

Petugas Asesmen

[.............................................]
*Kode B digunakan untuk pendalaman asesmen