KONSELING ANC

PUSKESMAS : PROPINSI :
ALAMAT : KABUPATEN :
TELP/FAX : KECAMATAN :

Materi Konseling
Register
Trimester I Trimester II

Perawatan Perawatan
Tanda
Trimester Bahaya Tanda dan Tanda Tanda dan
Usia Kehamilan IMD dan ASI Kehamilan
No Tanggal No. Register Nama Ibu Kehamilan (Nutrisi,
Persiapan
Eksklusif
KB/KBPP Lainnya Bahaya
(Nutrisi,
Persiapan
ke Kehamilan Persalinan Kehamilan Persalinan
Aktivitas, dll) Aktivitas, dll)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

*:
√ : Jika ya/dilakukan
X : Jika tidak
 DESA :
BIDAN :
TAHUN

Materi Konseling
Trimester II Trimester III
Metode
Tanda
KBPP
Perawatan Tangan
Tanda Tanda dan yang
IMD dan ASI
KB/KBPP Lainnya Bahaya
Kehamilan
Persiapan
IMD dan ASI
KB/KBPP Lainnya Ibu
Eksklusif (Nutrisi, Eksklusif dipilih
Kehamilan Persalinan
Aktivitas, dll)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

*: *:
√ : Jika ya/dilakukan √ : Jika ya/dilakukan
X : Jika tidak X : Jika tidak