1 Nama Faskes KB

2 Bulan dan Tahun

3. Kolom 1 (Tanggal)

4. Kolom 2 dan 3 (Nomor Seri Kartu)

Catatan:

5. Kolom 4 (Nama Peserta KB)

6 Kolom 5 (Alamat)
7. Kolom 6 (Nomor Telepon/HP)

8. Kolom 7 sampai 11 (Status Kunjungan)

9. Kolom 12 (Tanggal Melahirkan/Keguguran Anak Terakhir)

10. Kolom 13 (Umur Peserta KB)

11. Kolom 14 (Jumlah Anak Hidup)

12. Kolom 15 (Pasca Bersalin Sebelum Pulang)

13. Kolom 16 (Non Pasca Persalinan)

14. Kolom 17 (Pemberian Informed Consent)

15. Kolom 18 (PB Menurut Metode Kontrasepsi)

16. Kolom 19 (PB KPS dan KS I)

Diisi dengan nama Faskes KB yang melakukan pelayanan kontrasepsi.
Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan. Setiap bulan baru dimulai dengan halaman baru. Dicatat dengan format: Bulan/Tahun.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, pencatatan dimulai dari mencatat hari pertama pelayanan dilakukan, selanjutnya secara berurut tanggal berikut
bersangkutan. Setiap hari pelayanan, tanggal cukup diisi satu kali.
Setiap kunjungan dari klien yang sama pada hari yang berbeda dicatat di baris yang baru. Dicatat dengan format: Tanggal/Bulan/Tahun

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor seri kartu peserta KB yang bersangkutan. (kolom 2 untuk peserta KB lama, kolom 3 untuk peserta KB baru)
PengunjungFaskes yang memp unyai K/I/KB/13dari tempat pela yanan lain, datang hanya untuk mend apatkanpela yanan/ alatkontrasepsi (tidakpindah Faskes),maka nomor seri kartunya harus diisipada kolom 2, dan
K/I/KB/13baru.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama peserta KB yang dilayani, baik peserta KB baru maupun lama. Harus diisi dengan nama lengkap, yaitu nama awal, tengah (jika ada), dan akhir.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan alamat peserta KB yang dilayani. Nama desa dan kecamatan disebutkan dengan jelas.
Catat dengan jelas semua nomor telepon atau HP peserta KB. Nomor telepon dibutuhkan untuk melakukan kontak tindak lanjut kepada ibu dalam waktu 6 minggu setelah pemasangan/penggunaan m

Diisi dengan tanda centang ( V ). PILIH SALAH SATU status kunjungan peserta KB yang paling utama, apakah Pasca Persalinan, Pasca Keguguran, Kunjungan Nifas, Kunjungan Neonatal (Imunis
KB. Pasca Persalinan Sebelum Pulang adalah periode segera setelah ibu melahirkan dan sebelum pulang dari fasilitas kesehatan.
Pasca Keguguran adalah periode segera setelah ibu mengalami keguguran dan sebelum pulang dari fasilitas kesehatan.
Kunjungan Nifas adalah kunjungan yang dilakukan ibu ke fasilitas kesehatan setelah melahirkan 6 jam sampai 42 hari/6 minggu, setelah ibu sempat pulang ke rumah sehabis melahirkan.
Kunjungan Neonatal adalah kunjungan yang dilakukan ibu dan bayi ke fasilitas kesehatan setelah melahirkan meliputi pemberian imunisasi dasar, setelah ibu dan bayi sempat pulang ke rumah seha
Kunjungan KB adalah kunjungan yang dilakukan ibu ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan pelayanan KB. Kunjungan ini dilakukan baik setelah melahirkan atau tidak setelah persalinan.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun, kapan peserta KB (istri peserta KB laki-laki) melahirkan atau keguguran anak terakhir. Data ini akan berhubungan dengan pe
Persalinan dan KB Pasca Keguguran.

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan umur peserta KB yang dilayani jika peserta KB berjenis kelamin perempuan (atau umur istri dari peserta KB jika peserta KB berjenis kelamin laki-laki).

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah anak yang masih hidup, yang dimiliki peserta KB.

Diisi dengan tanda centang ( V ) di dalam kolom 15 jika klien menerima konseling segera setelah melahirkan dan sebelum pulang dari faskes.
Diisi dengan tanda centang ( V ) di dalam kolom 16 jika klien menerima konseling di waktu lain setelah melahirkan.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB baru.

- IUD Pasca Plasenta (dalam waktu 10 menit) = 1-10 - IMPLANT = IPN - LAM= L -MOW= OW

- IUD Pasca Persalinan (dalam waktu 48 jam)= 1-48 - SUNTIKAN = S - KONDOM = K - MOP= OP

- IUD Intr Caesarean= l-Csr - PIL = P

Informed Consent adalah lembar persetujuan tertulis yang ditandatangani klien calon peserta KB/Keluarganya, untuk dilakukan tindakan medik dalam pelayanan kontrasepsi, terutama peserta
metode MOW, MOP, IUD dan Implant, yang berguna melindungi secara hukum dan etika profesi bagi Peserta KB dan Provider (Petugas Pelayanan KB).

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru (khusus non-Pasca persalinan). Sedangkan bagi pasien Pasca Persalinan yang menerima
datanya diisi di kolom 20.
- IUD= I - MOP= OP - IMPLANT = IPN - PIL = P
-MOW= OW - KONDOM = K - SUNTIKAN = S

Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/cara kontrasepsi dan atau pasangan usia subur yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah m

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru, apabila peserta KB baru tersebut adalah termasuk Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan atau
I (KS I).
- IUD= I - MOP= OP - IMPLANT = IPN - PIL = P
-MOW= OW - KONDOM = K - SUNTIKAN = S

Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama kali menggunakan alat/car
pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/keguguran.
17. Kolom 20 (Metode PB Pasca Persalinan)

18. Kolom 21 (PB PP Sebelum Pulang)

19. Kolom 22 (Metode PB Pasca Keguguran) :

20. Kolom 23 (PB PK Sebelum Pulang)

21. Kolom 24 dan 25 (PB Penerima Bantuan Iuran JKN)

22. Kolom 26 dan 27 (Pencabutan IUD dan Implant)

23. Kolom 28 (Pemberian Informed Consent untuk Ganti Cara)

24. Kolom 29 (Ganti Cara Ke Metode Kontrasepsi)

25. Kolom 30 (Pelayanan Kontrasepsi Ulang)

26. Kolom 31 dan 32 (Peserta KB Ulang Penerima Bantuan Iuran JKN)

27. Kolom 33 (Komplikasi Berat)

28. Kolom 34 (Kegagalan)

29. Kolom 35 (Tanggal dan Jam Dilakukan Tindak Lanjut)

30. Kolom 36 (Hasil Tindak Lanjut)

31. Kolom 37 (Catatan)

32. Jumlah Hasil Pelayanan Peserta KB

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru Pasca Persalinan.

- IUD Pasca Plasenta (dalam waktu 10 menit) = I-10 - IMPLANT = IPN - LAM= L -MOW= OW

- IUD Pasca Persalinan (dalam waktu 48 jam) = I-48 - SUNTIKAN = S - KONDOM = K - MOP= OP

- IUD Intr Caesarean= I-Csr - PIL = P

KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan metode/alat/obat kontrasepsi segera setelah melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu setelah melahirkan.

Diisi dengan tanda centang ( ~ ) di dalam kolom 21 jika PB Pasca Persalinan diterima/dipasang pada peserta KB segera setelah melahirkan DAN sebelum peserta pulang dari Fasilitas Kesehatan.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru Pasca Keguguran.

- IUD Pasca Plasenta (dalam waktu 10 menit) = I-10 - IMPLANT = IPN - LAM= L -MOW= OW

- IUD Pasca Persalinan (dalam waktu 48 jam) = I-48 - SUNTIKAN = S - KONDOM = K - MOP= OP

- IUD Intr Caesarean= l-Csr - PIL = P

KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau obat kontrasepsi setelah mengalami keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.
Diisi dengan tanda centang ( ~ ) di dalam kolom 23 jika PB Pasca Keguguran diterima/dipasang pada peserta KB segera setelah keguguran DAN sebelum peserta pulang dari Fasilitas Kesehatan.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi Peserta KB Baru Penerima Bantuan Iuran JKN.

- IUD Pasca Plasenta (dalam waktu 10 menit) = I-10 - IMPLANT = IPN - LAM= L -MOW= OW

- IUD Pasca Persalinan (dalam waktu 48 jam) = I-48 - SUNTIKAN = S - KONDOM = K - MOP= OP

- IUD Intr Caesarean= l-Csr - PIL = P

Diisi dengan tanda centang ( ~ ) untuk menunjukkan peserta KB yang melakukan pencabutan IUD atau Implant.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB Ulang.

- IUD= I - MOP= OP - IMPLANT = IPN - PIL = P

- MOW= OW - KONDOM = K - SUNTIKAN = S

Informed Consent adalah lembar persetujuan tertulis yang ditandatangani klien calon peserta KB/Keluarganya, untuk dilakukan tindakan medik dalam pelayanan kontrasepsi, terutama peserta KB yang memilih meto
MOP, IUD dan Implant, yang berguna melindungi secara hukum dan etika profesi bagi Peserta KB dan Provider (Petugas Pelayanan KB).

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis/alat kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB yang akan ganti cara ke metode kontrasepsi lainnya.

Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang berbeda dengan metode kontrasepsi yang dipakai sebelumnya oleh peserta KB, karena alasan tertentu dan bukan karena alasan
melahirkan/keguguran.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi ulang yang digunakan peserta KB lama.

- IUD= I - MOP= OP - IMPLANT = IPN - PIL = P

- MOW= OW - KONDOM = K - SUNTIKAN= S

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi Peserta KB Ulang Penerima Bantuan Iuran JKN.

- IUD= I - MOP= OP - IMPLANT = IPN - PIL = P

- MOW= OW - KONDOM = K - SUNTIKAN = S

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat kontrasepsi (IUD, MOW, MOP dan Implant) yang digunakan oleh peserta KB lama, yang berkunjung ulang karena mengalami komplikasi berat. Pelayanan Kom
adalah pelayanan terhadap gangguan kesehatan akibat pemakaian alat kontrasepsi, yang harus dilayani secara intensif dan perlu rawat inap di Rumah Sakit.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat kontrasepsi (IUD, MOW, MOP dan Implant) yang digunakan oleh peserta KB lama, karena mengalami kegagalan. Pelayanan Kegagalan adalah pelayanan terh
terjadinya kehamilan pada peserta KB yang masih memakai kontrasepsi.

Khusus untuk PPIUD, diisi tanggal dan waktu perjanjian kapan kontak tindak lanjut dilakukan. Data bisa didapatkan dengan cara menelpon klien untuk menanyakan status dan kondisi peserta KB dalam 6 minggu sete
menggunakan metode KB PPIUD. Dicatat dengan format: Tanggal/Bulan/Tahun, Jam:Menit.

Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan temuan berdasarkan kondisi terakhir peserta KB dalam menggunakan metode PPIUD yang dipilih. Berikan tanda sesuai dengan kondisi ibu.

- Ekspulsi = E - Infeksi = I - Tidak ada benang = TB

- Pelepasan dini atas permintaan sendiri = APS - Tanpa keluhan = TK

Pada bagian akhir kolom dari Buku Data KB ini disediakan kolom Catatan tempat untuk mencatat hal-hal penting lainnya terkait hasil pelayanan KB.
NAMA FASKES KB : ________________________________________

NOMOR SERI KARTU

NOMOR TELEPON/
TANGGAL NAMA ALAMAT
HP
LAMA BARU

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH HASIL
PELAYANAN IUD (I)
PESERTAKB
MOW (OW)

MOP (OP)

KONDOM (K)

IMPLANT (IPN)
 SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH
 BUKU DATA HASI
TANGGAL UMUR JUMLAH MENERIMA
STATUS KUNJUNGAN MELAHIRKAN/ PESERTA ANAK KONSELING KB DI
(Berikan Tanda V ) KEGUGURAN KB HIDUP FASKES INI
(Berikan Tanda V )
ANAK
TERAKHIR (Tahun) Pemberian PB Menurut

(Imunisasi)
Pasca Keguguran

Pasca Persalinan

Kunjungan KB

Pasca Persalinan

Non Pasca Persalinan

Sebelum Pulang

Sebelum Pulang

Sebelum Pulang
Kunjungan Neonatal
Kunjungan Nifas
Informed Metode
Consent Kontrasepsi
KF 2

KF 3

KF 4

(Untuk IUD, (Klien Non-PP)

MOW, MOP,
Implant, Suntik)

(7) (8) (9)a (9)b (9)c (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
U DATA HASIL PELAYANAN

PB KPS dan KS I PB Pasca Persalinan

Metode PBSebelum
Pulang

(Tanda V)

(19) (20) (21)

 BUKU DATA HASIL PELAYANAN AN KB DI FASKES KB
BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

PB PascaKeguguran Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Pencabutan Ganti Cara Pelayanan Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
(Berikan Tanda Kontrasepsi Ulang
v)
Metode PB Penerima Bantuan Bukan Penerima IUD Implant Pemberian Informed Ke Metode Penerima Bantuan Bukan Penerima
Sebelum Iuran Bantuan Iuran Consent Kontraspesi Iuran Bantuan Iuran
Pulang (Untuk IUD, MOW,
(Tanda v ) MOP, Implant,
Suntik)
(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
N AN KB DI FASKES KB
KONTAK TINDAK LANJUT KLIEN CATATAN
PPIUD

Komplikasi Berat Kegagalan Tanggal dan Jam Hasil Tindak Lanjut

Dilakukan Tindak
Lanjut

(33) (34) (35) (36) (37)