Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP )

Kepada Yth,
Ketua DPD PPNI
Kota Padang
Di –
Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Nira PPNI :
Lulusan Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :
Alamat Rumah :
Telp / HP :
Email :
Tempat Bekerja :
Alamat Bekerja :
Email :
Telp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik di fasilitas Pelayanan Kesehatan ………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Rekomendasi dari Komisariat
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy STR
5. Fotocopy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Surat Keterangan Gaji
7. Jika point 6 tidak sesuai UMR kota padang maka melampirkan surat perjanjian tidak akan
menuntut jika terjadi sesuatu masalah di kemudian hari
8. Pas Foto terbaru 4 x 6

Demikianlah permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Padang, 2022

Pemohon