Formulir Pemesanan Kendaraan

Tanggal Pemakaian : ............................................

Jam : ................. s/d ..................... Drop / Standby*)

Tujuan : ............................................

PIC : ............................................ No. Hp : .................................

Dept/Unit : ............................................

Jenis Kendaraan : Ambulance / Operasional*)

Jumlah orang :

Pemesanan, Mengetahui, Menyetujui,

.................................... .................................... ....................................

 (Kadiv/Koord) (Kadiv/Koord HRGA Dept)

*)coret/pilih salah satu