Kepada :

Yth. Direktur RS LEONA KUPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Kerja :

Keseminatan :

Jenjang Karir :

Alasan Kredensial :

Bersama surat ini mengajukan permohonan kredensial keperawatan, dengan

melampirkan :

1. Form Aplikasi Kredensial Keperawatan

2. Fotocopy Ijasah
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotocopy SIK (Surat Ijin Kerja)
5. Fotocopy Sertifikat kompetensi

Demikian saya sampaikan, atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

Kupang, 20

( )