Anda di halaman 1dari 1

KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

KOPERASI KORPRI BANTEN


PROVINSI BANTEN
Badan Hukum Nomor : 38/BH/518-Bid.Kop/VII/2010 Tanggal 30 Juli 2010
Jl. Syech Nawawi Al Bantani (KP3B) Tlp/Fax 0254-250-237
Kel.SukajayaKec. Curug Kota Serang

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN KOPERASI


I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : 1 laki – laki 2 Perempuan
Agama : 1 Islam 2 Non Muslim
Status Sipil : 1 Belum Menikah 2 Menikah 3 Janda/Duda
Alamat :
Nomor Rumah :
Kode Pos :
Telepon :
Hand Phone :

II. DATA PEKERJAAN


Nama Kantor :
Jabatan/Gol. :
Alamat Kantor :
Kode Pos :
Telepon :

III. KELENGKAPAN
Pilihan Keanggotaan : Simpanan Pokok Rp. 300.000 boleh dicicil 3 Kali
: Simpanan Wajib Rp. 100.000/Bulan
: Lampiran Foto Copy KTP 1 Lembar

IV. LAIN-LAIN
Tanggal Pendaftaran : …………………………………………………..
Nomor anggota : …………………………………………………..

Formulir Pendaftaran ini diisi


dengan sebenarnya
Serang, …………………………………………2020

( ……………………………………………………….. )

Anda mungkin juga menyukai