Siak, 9 Mei 2022

KepadaYth,

Nomor : GUBERNUR PROVINSI RIAU

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Direktur Utama Bank Riau Kepri

Hal : Permohonan Bantuan

Beasiswa CSR Bank
Riau Kepri tahun 2022 di-

Pekanbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nurlatifah

Tempat Tanggal Lahir : Siak, 26 Agustus 2002

Alamat : Jl.Kwalian, Kec. Siak, Kabupaten Siak

Jurusan : DIII Kebidanan

PerguruanTinggi : Akademi Kebidanan Salma

No. HP : 081223938831

Sehubungan dengan adanya bantuan beasiswa CSR Bank

Riau Kepri tahun 2022, kami bermaksud mengusulkan permohonan
kepada bapak untuk dapat menerima kami sebagai salah satu calon
penerima bantuan CSR pendidikan tersebut, adapun biaya yang kami
terima akan kami gunakan untuk menyelesaikan pendidikan kami di
Akademi Kebidanan Salma.

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk

biaya:

a. Biaya kuliah untuk 2 semester : Rp. 21.200.000,00

b. Biaya Thesis : Rp. 6.600.000,00
c. Biaya Buku dan Foto copy : Rp. 3.000.000,00
d. Biaya Penelitian dan Publikasi Jurnal : Rp. 5.000.000,00
e. Biaya Wisuda : Rp. 4.000.000,00
Jumlah : : Rp. 39.800.000,00

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan

kelengkapan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat Permohonan Bantuan Beasiswa CSR

2. Lampiran Proposal
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
5. Surat keterangan aktif kuliah dari perguruan tinggi
6. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)
7. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
8. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
9. Foto copy buku tabungan Riau-Kepri
10. Lampiran KHS
11. Lampiran slip Pembayaran uang kuliah

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak

diucapkan terimakasih.
Hormat kami

Pemohon,

Nurlatifah
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG

Saya merupakan mahasiswi semester 2 dari perguruan tinggi Akademi Kebidanan Salma
Siak. membutuhkan beasiswa ini untuk meringankan beban keluarga dalam membiayai
uang kuliah saya. Dengan adanya permohonan ini, saya harap saya memiliki peluang
untuk lolos seleksi ini.

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurlatifah
2. NIK ` : 1408136608020002
3. Tempat/Tanggal lahir : Siak, 26 Agustus 2002
4. Pekerjaan : Mahasiswi
5. Perguruantinggi : Akademi Kebidanan Salma
6. Jurusan : Kebidanan
7. Semester : 2 (Dua)
8. NIM : 142108
9. Alamat : Jl.Kwalian, Kec. Siak, Kabupaten Siak

10. Nomor HP/WA : 081223938831

11. Data Orang Tua/Wali :
A. Ayah
Nama : Baharudin
NIK : 1408130706740001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl.Kwalian, Kec. Siak, Kabupaten Siak

B. Ibu
Nama : Yusmawati
NIK : 1408137112790002
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga )
Alamat : Jl.Kwalian, Kec. Siak, Kabupaten Siak

III. TUJUAN

Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Beasiswa CSR Bank Riau Kepri ini
agar dapat meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami
di Akademi Kebidanan Salma.

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaan Proposal Beasiswa CSR Bank Riau Kepri
tahun 2022 kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan
kepada Bapak sebesar Rp. 39.800.000

Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
f. Biaya kuliah untuk 2 semester : Rp. 21.200.000,00
g. Biaya Thesis : Rp. 6.600.000,00
h. Biaya Buku dan Foto copy : Rp. 3.000.000,00
i. Biaya Penelitian dan Publikasi Jurnal : Rp. 5.000.000,00
j. Biaya Wisuda : Rp. 4.000.000,00
Jumlah : : Rp. 39.800.000,00

Terbilang : Tiga puluh Sembilan juta delapan ratus ribu rupiah

Hormat Saya

Nurlatifah