BPJS Kesehatan Cab.

PALU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2204000025940

Provider : LAMBUNU I
Bulan Pelayanan : April 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 7

Total Tagihan : Rp. 10.332.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

200903020422P000045 FAUZAN 02/04/2022 Evakuasi medis / Ambulans Air 0.00 DWI INDRIYANI Rp. 1.506.000

200903020422P000063 YUNITA 13/04/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 DWI INDRIYANI Rp. 1.506.000

200903020422P000065 DEWI SUCI ASTUTI 08/04/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 RAMONA PUSPITA SARI Rp. 1.506.000

200903020422P000068 KETUT SUTI 05/04/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 RAMONA PUSPITA SARI Rp. 1.296.000

200903020422P000082 MADE NARAYANTI 20/04/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 DWI INDRIYANI Rp. 1.506.000

200903020422P000115 NASRUN 26/04/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 RAMONA PUSPITA SARI Rp. 1.506.000

200903020422P000118 SUMIYATI 09/04/2022 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 RAMONA PUSPITA SARI Rp. 1.506.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 10/07/2022

Verifikator Pengaju Klaim