LAPORAN PAJANAN

Petunjuk pengisian

Formulir dibuat 2 (dua) rangkap

Formulir A : diisi oelh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada intalasi
gawat darurat/poliklinik dengan tembusan ke panitia

Formulir B : diisi petugas intalasi gawat darurat/poliklinik, tindakan diserahkan pada tenaga
kesehatan yang terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung dengan tembusan ke
panitia PIN.

FORMULIR B

setiap kolom dapat diisi

 Diperiksa dokter gawat darurat

 Menolak diperiksa dokter gawat darurat
 Dirujuk kedokter pribadi atau pengusaha
 Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi

Untuk perhatian
 Panitia infeksi nosokomial
 Poliklinik
 Lain – lain

Identitas Pasien:
Nama :…………………………………………………………………. No Rekam Medis:…………………………………..
Ruang rawat :…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemantauan pajanan (jelaskan)