.

   BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi       

Gastroenteritis adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar

dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan

frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari (Depkes

RI, 2011).

Gastroenteritis adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan

yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk

tinja yang encer atau cair (Suriadi, 2010).

Gastroenteritis adalah pengeluaran feses yang tidak normal dan cair. Bisa

juga didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak normal dan berbentuk cair

dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Bayi dikatakan diare bila sudah lebih

dari 3 kali buang air besar, sedangkan neonatus dikatakan diare bila sudah lebih

dari 4 kali buang air  besar (Dewi, 2010)

Jadi dapat disimpulkan dari beberapa pengertian tersebut bahwa diare

adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair

yang dapat disertai lendir atau darah dengan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali

sehari dimana diare akut berlangsung kurang dari dua minggu dan diare kronik

berlangsung lebih dari dua minggu.

2. Etiologi

Menurut A. Aziz (2007), Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor,

yaitu :

a.   Faktor infeksi
 Proses ini dapat diawali dengan adanya mikroorganisme (kuman) yang masuk

kedalam saluran pencernaan yang kemudian berkembang dalam usus dan

merusak sel mukosa intestinal yang dapat menurunkan daerah permukaan

intestinal sehingga terjadinya perubahan kapasitas dari intestinal yang akhirnya

mengakibatkan gangguan fungsi intestinal dalam absorbsi cairan dan elektrolit.

Adanya toksin bakteri juga akan menyebabkan sistem transpor menjadi aktif

dalam usus, sehingga sel mukosa mengalami iritasi dan akhirnya sekresi cairan

dan elektrolit akan meningkat.

1)    Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab

utama diare pada anak.

2)    Infeksi bakteri: oleh bakteriVibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Yersinia, Aeromonas.

3)    Infeksi virus: oleh virus Enterovirus (virus ECHO, Coxsackie, poliomyelitis),

Adenovirus, Ratavirus, Astrovirus.

4)    Infestasi parasit: oleh cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides),

protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas

hominis), jamur (Candida albicans).

5)    Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan,

seperti Otitis media akut (OMA),Tonsilofaringitis,

Bronkopneumonia,Ensifalitis, keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak

berumur dibawah 2 tahun.

b.      Faktor malabsorbsi

Merupakan kegagalan dalam melakukan absorbsi yang mengakibatkan

tekanan osmotik meningkat kemudian akan terjadi pergeseran air dan elektrolit ke

rongga usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus sehingga terjadilah diare.
 1)    Malabsorbsi karbohidrat: Disakarida (Intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa),

munosakarida (intoleransi lukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak

yang tersering ialah intoleransi laktosa.

2)   Malabsorbsi lemak

3)   Malabsorbsi protein

c.   Faktor makanan

Dapat terjadi apabila toksin yang ada tidak mampu diserap dengan baik dan

dapat terjadi peningkatan peristaltik usus yang akhirnya menyebabkan penurunan

kesempatan untuk menyerap makanan seperti makanan basi, beracun, dan alergi

terhadap makanan.

d.      Faktor psikologis

Dapat mempengaruhi terjadinya peningkatan peristaltik usus yang dapat

mempengaruhi proses penyerapan makanan seperti : rasa takut dan cemas.

3.  Patofisiologi

Menurut Suriadi (2010), akibat terjadinya diare baik akut maupun kronis

adalah :

a.  Meningkatnya motilitas dan cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan

akibat dari gangguan absorbsi dan ekskresi cairan dan elektrolit yang berlebihan.

b.  Cairan, sodium, potasium dan bikarbonat berpindah dari rongga ekstraseluler

kedalam tinja, sehingga mengakibatkan dehidrasi kekurangan elektrolit, dan dapat

terjadi asidosis metabolik.

Diare yang terjadi merupakan proses dari transfort aktif akibat rangsangan

toksin terhadap elektrolit kedalam usus halus. Sel dalam mukosa intestinal

mengalami iritasi dan meningkatnya sekresi cairan dan elektrolit. Mikroorganisme

yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga menurunkan area

permukaan intestinal, perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan

absorbsi cairan dan elektrolit. Peradangan akan menurunkan kemampuan

intestinal untuk mengabsorbsi cairan dan elektrolit dan bahan-bahan makanan. Ini

terjadi pada sindrom malabsorbsi. Serta meningkatnya motilitas intestinal dapat

mengakibatkan gangguan absorbsi intestinal.

4. Pathway

Meningkatnya  

tekanan osmotik

 
 Gambar 1

Pathway diare (NANDA, 2013)

5.  Tanda dan Gejala

Menurut Widjaja (2006), tanda dan gejala penyakit diare pada anak yaitu:

a.  Anak menjadi cengeng atau gelisah.

b.  Suhu badannya meninggi.

c.  Tinja menjadi encer, berlendir, atau berdarah.

d.  Warna tinja kehijauan akibat bercampur dengan cairan empedu.

e.  Anusnya lecet.
 f.   Gangguan gizi akibat asupan makanan yang kurang.

g.  Muntah sebelum atau sesudah diare.

h.  Hipoglikemia (penurunan kadar gula darah)

i.    Dehidrasi

6.  Pemeriksaan Penunjang

                 Pemeriksaan laboratorium penting dalam menegakkan diagnosis (kausal)

yang tepat, sehingga dapat memnerikan terapi yang tepat pula (Suharyono, 2004).

Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada anak dengan diare, yaitu:

a.  Pemeriksaan tinja, baik secara makroskopi maupun mikroskopi dengan kultur

b.  Test malabsorbsi yang meliputi karbohidrat (pH, Clini test), lemak, dan kultur

urine.

7. Komplikasi

Menurut Depkes RI (2001), akibat diare dan kehilangan cairan serta elektrolit

secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut:

a.  Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik, atau hipertonik).

b.  Syok hipovolemik.

c.  Hipokalemia (gejala meteorismus, hipotoni otot lemah, dan bradikardi)

d.  Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim

laktose.

e.  Kejang terjadi pada dehidrasi hipertonik.

f.   Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare yang berlangsung lama)

B.  Konsep Asuhan Keperawatan Anak Dengan Diare

1.    Pengkajian
a. Identitas

            Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir, umur,

tempat lahir, asal suku bangsa, nama orang tua, pekerjaan orang tua, dan

penghasilan.

b. Keluhan utama

            Buang air besar (BAB) lebih dari 3 kali sehari, BAB < 4 kali dan cair (diare

tanpa dehidrasi), BAB 4-10 kali dan cair (dehidrasi ringan/sedang), BAB > 10 kali

(dehidrasi berat). Apabila diare berlangsung < 14 hari maka diare tersebut adalah

diare akut, sementara apabila berlangsung selama 14 hari atau lebih adalah diare

persisten (Suriadi, 2010).

c. Riwayat penyakit sekarang

     Menurut Suharyono (2004), yaitu:

1)  Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat,

nafsu makan berkurang atau tidak ada, dan timbul diare.

2)  Tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah. Warna tinja

berubah menjadi kehijauan karena bercampur empedu.

3)  Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan sifatnya

makin lama makin asam.

4)  Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.

5)  Apabila pasien telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala

dehidrasi mulai tampak.

6)  Diuresis: terjadi oliguri (kurang 1 ml/kg/BB/jam) bila terjadi dehidrasi. Urine normal

pada diare tanpa dehidrasi. Urine sedikit gelap pada dehidrasi ringan atau sedang.

Tidak ada urine dalam waktu 6 jam pada dehidrasi berat.

d. Riwayat kesehatan

Menurut Suharyono (2004), yaitu:

1)  Riwayat imunisasi terutama campak, karena diare lebih sering terjadi atau

berakibat berat pada anak-anak dengan campak atau yang baru menderita

campak dalam 4 minggu terakhir, sebagai akibat dari penurunan kekebalan pada

pasien.

2)  Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan (antibiotik) karena faktor ini

merupakan salah satu kemungkinan penyebab diare.

3)  Riwayat penyakit yang sering terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun

biasanya adalah batuk, panas, pilek, dan kejang yang terjadi sebelum, selama,

atau setelah diare.

e. Riwayat nutrisi

Menurut Suharyono (2004), yaitu:

1)  Pemberian ASI penuh pada anak umur 4-6 bulan dapat mengurangi resiko diare

dan infeksi yang serius.

2)  Pemberian susu formula, apakah dibuat menggunakan air masak dan diberikan

dengan botol atau dot, karena botol yang tidak bersih akan mudah menimbulkan

pencemaran.

3)  Perasaan haus, anak yang diare tanpa dehidrasi tidak merasa haus dan minum

seperti biasa. Pada dehidrasi ringan/sedang anak merasa haus dan banyak

minum. Pada dehidrasi berat anak malas minum atau tidak bisa minum.

g.  Pemeriksaan fisik

Menurut Suharyono (2004), yaitu:

1)  Keadaan umum

a)  Baik, sadar (tanpa dehidrasi).

b)  Gelisah, rewel (dehidrasi ringan atau sedang).

c)  Lesu, lunglai, atau tidak sadar (dehidrasi berat)

2)  Berat badan

Menurut Nursalam (2005), anak yang diare dengan dehidrasi biasanya

mengalami penurunan berat badan sebagai berikut:

Tabel 2

Tingkat Dehidrasi

Tingkat Kehilangan Berat Badan Dalam %

Dehidrasi Bayi Anak Besar

Dehidrasi ringan 5% (50 ml/kg) 3% (30 ml/kg)

Dehidrasi 5-10% (50-100 ml/kg) 6% (60 ml/kg)

sedang

Dehidrasi berat 10-15% (100-150 9% (90 ml/kg)

ml/kg)

Presentase penurunan berat badan tersebut dapat diperkirakan saat anak

dirawat di rumah sakit. Sedangkan di lapangan, untuk menentukan dehidrasi,

cukup dengan menggunakan penilaian keadaan anak.

3) Kulit

 Untuk mengetahui elastisitas kulit, dapat dilakukan pemeriksaan turgor, yaitu

dengan cara mencubit daerah perut menggunakan kedua ujung jari (bukan kuku).

Apabila turgor kembali dengan cepat (< 2 detik), berarti diare tersebut tanpa

dehidrasi. Apabila turgor kembali dengan lambat (= 2 detik), ini berarti diare

dengan dehidrasi ringan/sedang. Apabila turgor kembali sangat lambat (> 2 detik),

ini termasuk diare dengan dehidrasi berat.

 4) Kepala

            Anak berusia di bawah 2 tahun yang mengalami dehidrasi, ubun-ubunnya

biasanya cekung.

5) Mata

             Anak yang diare tanpa dehidrasi bentuk kelopak matanya normal. Apabila

mengalami dehidrasi ringan/sedang kelopak matanya cekung. Apabila mengalami

dehidrasi berat kelopak matanya sangat cekung.

6) Mulut dan lidah

     a) Mulut dan lidah basah (tanpa dehidrasi).

     b) Mulut dan lidah kering (dehidrasi ringan/sedang).

     c) Mulut dan lidah sangat kering (dehidrasi berat).

                7) Abdomen

     a) Kemungkinan distensi.

     b) Mengalami kram.

     c) Bising usus yang meningkat.

8) Anus

    Apakah ada iritasi pada kulitnya karena frekuensi BAB yang menigkat.

2.    Diagnosa Keperawatan

Menurut NANDA (2013), yaitu:

a.   Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebihan.

b.   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output

yang berlebihan.
c.   Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder

terhadap diare.

d.   Ansietas pada anak berhubungan dengan tindakan keperawatan.

e.   Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi

berhubungan

dengan pemaparan informasi terbatas,  salah interpretasi informasi danketerbatas

an kognitif.

3.    Intervensi Keperawatan

Menurut NANDA (2013), yaitu:

a.   Diagnosa I : Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan output yang berlebihan.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat

teratasi dengan kriteria hasil:

1)    Tidak terjadi dehidrasi

2)    TTV dalam batas normal

3)    Turgor kulit kembali elastis

4)    Kulit tidak kering

5)    Mukosa bibir basah

6)    Tidak pucat lagi

      NIC : Manajemen cairan dan elektrolit

1)    Guidance

Kaji dan pantau tanda dan gejala dehidrasi dan intake output cairan.

Rasional : Penurunan sirkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa

dan pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera

untuk memperbaiki defisit.

2)    Support

Berikan cairan oral dan parenteral sesuai dengan program rehidrasi.

Rasional : Sebagai upaya mencapai keseimbangan cairan dan elektrolit dan

upaya rehidrasi cairan yang telah keluar akibat BAB yang berlebihan.

3)    Teaching

Ajarkan keluarga untuk sering memberikan minum air putih pada pasien.

Rasional : Agar keluarga mengetahui memberikan air minum yang sering untuk

mengganti cairan yang hilang.

4)    Environment

Buat lingkungan yang tenang dan nyaman.

Rasional : agar pasien dapat istirahat dengan nyamandan menurunkan kebutuhan

metabolik.

5)    Collaboration

Kolaborasi dengan analis dan dokter dalam pemberian obat.

Rasional : Mengetahui penyebab diare dengan pemeriksaan tinja dan pemberian

obat yang tepat sesuai hasil laboratorium.

b.   Diagnosa II : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

denganoutput yang berlebihan.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat

teratasi dengan kriteria hasil:

1)    Pasien tidak lagi mual muntah

2)    Pasien sudah bisa makan

3)    BB pasien kembali normal

 NIC : Manajemen nutrisi

1)     Guidance

Kaji dan pantau pemasukan makanan dan status nutrisi pasien

 Rasional : Deteksi dini untuk pemberian terapi nutrisi yang tepat dan memperbaiki

defisit.

2)     Support

Pertahankan status puasa selama fase akut (sesuai program terapi) dan segera

mulai pemberian makanan per oral setelah kondisi klien mengizinkan

Rasional : Pembatasan diet per oral mungkin ditetapkan selama fase akut untuk

menurunkan peristaltik sehingga terjadi kekurangan nutrisi. Pemberian makanan

sesegera mungkin penting setelah keadaan klinis klien memungkinkan.

3)     Teaching

Ajarkan keluarga untuk pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan program

diet.

Rasional : Agar keluarga mengetahui program diet pasien untuk memperbaiki

status nutrisinya.

4)     Environment

Buat lingkungan yang tenang dan nyaman.

Rasional : agar pasien dapat istirahat dengan nyaman dan menurunkan

kebutuhan metabolik.

5)     Collaboration

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat sesuai kondisi

pasien.

Rasional : pemberian makanan yang tepat mempercepat proses pemenuhan

nutrisi pasien.

c.   Diagnosa III : Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses

infeksi sekunder terhadap diare.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat

teratasi dengan kriteria hasil:

1)     Suhu tubuh pasien tidak meningkat

2)     Suhu tubuh dalam batas normal (36 - 37,5’C)

3)     Tidak terdapat tanda- tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungtiolaesa)

      NIC : Manajemen suhu tubuh

1)     Guidance

Kaji dan pantau suhu tubuh pasien setiap 2 jam.

Rasional : Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal suhutubuh untuk

mengetahui adanya infeksi,

2)     Support

Berikan pasien kompres dengan kompres hangat.

Rasional : Untuk merangsang pusat pengatur panas tubuh menurunkan produksi

panas tubuh.

3)     Teaching

Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang bahaya suhu tubuh yang

meningkat pada diare.

Rasional : Agar keluarga mengetahui bahaya suhu tubuh yang meningkat pada

diare dan dapat waspada.

4)     Environment

Buat lingkungan yang tenang dan nyaman.

Rasional : agar pasien dapat istirahat dengan nyaman dan menurunkan

kebutuhan metabolik.

5)     Collaboration

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan penurun panas.

Rasional : pemberian obat-obatan penurun panas untuk mengurangi suhu tubuh

yang meningkat pada pasien.

d.   Diagnosa IV : Ansietas pada anak berhubungan dengan tindakan keperawatan.

 NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat

teratasi dengan kriteria hasil:

1)    Mau menerima  tindakan keperawatan

2)    Klien tampak tenang dan tidak rewel

      NIC : Manajemen ansietas

1)    Guidance

Kaji kecemasan klien terhadap tindakan keperawatan dan hindari persepsi yang

salah pada perawat dan rumah sakit.

Rasional : mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan rumah

sakit.

2)    Support

Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun

non verbal.

Rasional : Kasih saying serta pengenalan diri perawat akan menumbuhkan rasa

aman pada klien.

3)    Teaching

Libatkan keluarga dalam melakukan  tindakan keperawatan.

Rasional : Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga.

4)    Environment

Buat lingkungan yang tenang dan nyaman.

Rasional : agar pasien dapat istirahat dengan nyaman dan menurunkan ansietas.

5)    Collaboration

Kolaborasi dengan orang tua dengan memberikan mainan pada anak.

Rasional : sebagai rangsangan sensori pada anak.

e.   Diagnosa V : Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis

dan kebutuhanterapi berhubungan dengan pemaparan informasi terbatas,

salah interpretasi informasidan keterbatasan kognitif.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat

teratasi dengan kriteria hasil:

1)    Keluarga pasien mengetahui kondisi penyakit pada klien

2)    Keluarga klien bisa menjelaskan proses penyakit dan pencegahannya

      NIC : Manajemen informasi

1)    Guidance

Kaji kesiapan keluarga klien mengikuti pembelajaran,

termasuk pengetahuantentang penyakit dan perawatan anaknya.

Rasional : Efektivitas pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental

serta latar belakang pengetahuan sebelumnya.

2)    Support

Jelaskan dan tunjukkan cara perawatan perineal setelah defekasi.

Rasional : Meningkatkan kemandirian dan control keluarga klien terhadapkebutuh

an perawatan diri anaknya.

3)    Teaching

Jelaskan tentang proses penyakit anaknya,

penyebab dan akibatnya terhadapgangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari da

n aktivitas sehari-hari.

Rasional : Pemahaman tentang masalah ini penting untuk meningkatkanpartisipas

i keluarga klien dalam proses perawatan klien.

4)    Environment

Buat lingkungan yang tenang dan bersih.

 Rasional : agar keluarga dapat aktif mengikuti penkes yang diberikan perawat.

5)    Collaboration

Kolaborasi dengan perawat lain dalam memberikan pendidikan kesehatan.

Rasional : agar penkes yang diberikan dapat berjalan efektif.

4.    Evaluasi

      Menurut Wilkinson (2007), evaluasi adalah tindakan intelektual untuk

melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa

keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

Tujuan dari evaluasi adalah untuk menentukan kemampuan pasien dalam

mencapai tujuan dan menilai keefektifitasan rencana atau strategi asuhan

keperawatan. Hal-hal yang perlu dievaluasi ialah keefektifitasan asuhan

keperawatan tersebut dan apakah perubahan perilaku pasien sesuai yang

diharapkan. Dalam penafsiran hasil evaluasi disebutkan apakah tujuan tercapai,

tujuan tercapai sebagian, atau tujuan sama sekali tidak tercapai.

DEFINISI

Gastroenteritis adalah keadaan dimana frekuensi buang air besar lebih dari 4

kali pada bayi dan lebih 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat

berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah/lendir saja (Sudaryat

Suraatmaja.2005).

Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang

memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden,et all.1996).

Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang

disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam,virus dan parasit yang patogen

(Whaley & Wong’s,1995).

Gastroenteritis adalah kondisis dengan karakteristik adanya muntah dan

diare yang disebabkan oleh infeksi,alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan

Mayers,1995 ).

Gastroentritis ( GE ) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus

yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden,et

all.1996).

Gastroenteritis diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau

bentuk tinja yang encer dengan frekwensi yang lebih banyak dari biasanya

(FKUI,1965).

Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang

disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam,virus dan parasit yang patogen

(Whaley & Wong’s,1995).

Gastroenteritis adalah kondisis dengan karakteristik adanya muntah dan

diare yang disebabkan oleh infeksi,alergi atau keracunan zat makanan (Marlenan

Mayers,1995 ).
 Gastroentritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung, usus besar,

dan usus halus disebabkan oleh infeksi makanan yang mengandung bakteri atau

virus yang memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dengan

konsistensi encer dan kadang-kadang disertai dengan muntah-muntah. Dari

biasanya yang disebabkan oleh bakteri,virus dan parasit yang patogen.

B.  ETIOLOGI

Factor presipitasi:

1.      Bakteri:Salmonella (Basil Gram negative), E.coli camplylobactes

2.      Virus norvalk dan virus coxselckie

3.      Parasit giardle lambia dan parasit crysptos poridium

4.      Factor malabsorbsi: karbohidrat, lemak, protein

Factor predisposisi:

1.      Factor makanan: basi, beracun,

2.      Factor psikologis:rasa takut dan cemas

C.  KLASIFIKASI

Gastroenteritis (diare) dapat di klasifikasi berdasarkan beberapa faktor :

1.      Berdasarkan lama waktu :

a.       Akut : berlangsung < 5 hari

b.      Persisten : berlangsung 15-30 hari

c.       Kronik : berlangsung > 30 hari

2.      Berdasarkan mekanisme patofisiologik

a.       Osmotik, peningkatan osmolaritas intraluminer

b.      Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit

3.      Berdasarkan derajatnya
a.       Diare tanpa dehidrasi

b.      Diare dengan dehidrasi ringan/sedang

c.       Diare dengan dehidrasi berat

4.      Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak

a.       Infektif

b.      Non infeksif

5.      Berdasarkan penyebab organik atau tidak

a.       Organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, hormonal,

atau toksikologik.

b.      Fungsional merupakan bila tidak ditemukan penyebab organik.

D.  DERAJAT DEHIDRASI

1.      Dehidrasi ringan

Kehilangan cairan 2 – 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit

kurang elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.

2.      Dehidrasi Sedang

Kehilangan cairan 5 – 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit

jelek, suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.

3.      Dehidrasi Berat

Kehilangan cairan 8 - 10 % dari bedrat badan dengan gambaran klinik seperti

tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis

sampai koma, otot-otot kaku sampai sianosis.

E.   TANDA DAN GEJALA

1.   Kuman Salmonella
 Suhu badan naik, konsistensi tinja cair/encer dan berbau tidak enak, kadang-

kadang mengandung lendir dan darah, stadium prodomal berlangsung selama 2-4

hari dengan gejala sakit kepala, nyeri dan perut kembung.

2.   Kuman Escherichia Coli

Lemah, berat badan sukar naik, pada bayi mulas yang menetap.

3.   Kuman Vibrio

Konsistensi encer dan tanpa diketahui mules dalam waktu singkat terjadi, akan

berubah menjadi cairan putih keruh tidak berbau busuk amis, yang bila diare akan

berubah menjadi campuran-campuran putih, mual dan kejang pada otot kaki.

4.   Kuman Disentri

Sakit perut, muntah, sakit kepala, BAB berlendir dan berwarna kemerahan, suhu

badan bervariasi, nadi cepat.

5.   Kuman Virus

Tidak suka makan, BAB berupa cair, jarang didapat darah, berlangsung selama 2-

3 hari.

6.   Gastroenteritis Choleform

Gejala utamanya diare dan muntah, diare yang terjadi tanpa mulas dan tidak

mual, bentuk feses seperti air cucian beras dan sering mengakibatkan dehidrasi.

7.   Gastroenteritis Desentrium

Gejala yang timbul adalah toksik diare, kotoran mengandung darah dan lendir

yang disebut sindroma desentri, jarang mengakibatkan dehidrasi dan tanda yang

sangat jelas timbul 4 hari sekali yaitu febris, perut kembung, anoreksia, mual dan

muntah.

F.   PATOFISIOLOGI
 Diare dapat terjadi karena beberapa karena beberapa antara lain virus yang

masuk kedalam traktus digestivus bersama dengan makanan atau minuman

kemudian berkembang biak didalam usus .Setelah itu virus masuk kedalam epitel

usus halus.Sel epitel usus halus bagian apical akan diganti oleh sel bagian kripta

yang belum matang,berbentuk kutub atau gepeng akibatna sel-sel epitel ini tidak

dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan sebagai akiat lebih lanjut akan

terjadi diare osmotic.Vili usus kmudian akan memendek sehingga kemampuan

menyerap dan mencerna makanan akan berkurang pada saat ini biasanya diare

akan muncul.

Adanya bakteri dimana akteri masuk dalam traktus digestivus kemudian akan

berkembang biak dalam traktus digestivus tersebut mengeluarkan toksin yang

akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas adenilsiklase

atau enzim guonil siklase.Sebagai akibat peningkatan enzim –enzim ini akan

menyebabkan peningkatan CAMP atau GMP yang mempunyai kemampuan

merangsang klorida,natrium dan air dan dalam sel ke lumen usus kedalam sel.hal

ini menyebabkan peningkatan tekanan osmotic di dalam lumen usus serta

menghambat absorbsi  NaCL  dan air dari lumen usus ke dalam sel.Hal ini

menyebabkan eningkatan tekanan osmotic di dalam lumen usus

(hiperosmolar)kemudian akan terjadi hiperperisaltik usus untuk mengelurkan

cairan yang berlebih dari lumen usus halus ke lumen usus besar(colon)dalam

colon sendiri terjadi penurunan penyerapan colon maka akan terjadi diare.

Diare juga dapat terjadi kerena keterbatasan kemampuan penyerapan usus

besar pada keadaan sakit,misalnya colitis atau terhadap penambahan ekskresi

cairan pada penyakit usus besar,misalnya ;virus,ulkus,tumor.

Gangguan osmotic dapat terjadi karena makanan yang tidak diserap atau

dicerna,misalnya;laktosa(dari susu)merupakan makan yang baik dalam bakteri

 dalam usus besar.Laktosa ini difermentasikan oleh bakteri anaerob menjadi

molekul lebih kecil,missal:H ,CO ,H O,dan menyebabkan tekanan dalam lumen

usus meningkat Keadaan dalam lumen usus yang hiperosmolar ini kemudian akan

menyerap air di intra seluler diikuti dengan peningkatan peristaltic

usus,hiperperistaltik,sehingga terjadi diare.

Peningkatan motilitas usus bila terjadi karena adanya peristaltic yang

merangsang ,misalnya;makanan yang erlalu pedas,sam,terlalu banyak lemak,atau

dapat juga kerena toxin dalam makanan yang akhirnya menyebabkan diare,dapat

juga terjadi penurunan peristaltic usus yang mengakibatkan bakteri tumbuh

berlebihan karena hal ini terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit dalam

rongga usus,menyebabkan isi berlebih dan merangsang untuk keluar juga dapat

menjadi diare.

G.  PATHWAY
 H.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan laboratorium yang meliputi :

a.       Pemeriksaan tinja

1)       Makroskopis dan mikroskopis

2)      pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet dinistest, bila

diduga terdapat intoleransi gula.

3)      Bila diperlukan, lakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi.

b.      Pemeriksaan darah

1)      pH darah dan cadangan dikali dan elektrolit (Natrium, Kalium, Kalsium dan

Fosfor) dalam serum untuk menentukan keseimbangan asama basa.

2)      Kadar ureum dan kreatmin untuk mengetahui faal ginjal.

c.       Doudenal Intubation

 Untuk mengatahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif,

terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

I. KOMPLIKASI.

1.      Dehidrasi

2.      Renjatan hipovolemik

3.      Kejang

4.      Bakterimia

5.      Mal nutrisi

6.      Hipoglikemia

7.      Intoleransi sekunder  akibat kerusakan mukosa usus.

J. PENATALAKSANAAN

1.      Pemberian cairan untuk mengganti cairan yang hilang.

2.      Diatetik : pemberian makanan dan minuman khusus pada penderita dengan

tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu

diperhatikan :

a.       Memberikan asi.

b.      Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin,

mineral, dan makanan yang bersih.

3.      Monitor dan koreksi input dan output elektrolit.

4.      Obat-obatan : Berikan antibiotik.

5.      Koreksi asidosis metabolik.

PENGKAJIAN FOKUS

A.      IDENTITAS KLIEN

Nama

Tempet/tanggal lahir

Usia

Agama

Suku

Status perkawinan

Pendidikan

Bahasa yang digunakan

Alamat

Dx medik

B.      IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

Alamat

Hubungan dengan klien

C.      RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita

Kebiasaan buruk

Penyakit keturunan

Alergi
 Operasi

D.      RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Alasan masuk

Tindakan/terapi yang sudah diterima

Keluhan utama

E.      PENGKAJIAN PERPOLA KESEHATAN

1.      Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum sakit:

Bagaimana klien menjaga kesehatan?

Bagaimana cara menjaga kesehatan?

Saat  sakit:

Apakah klien tahu tentang penyakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

Apa yang dilakukan jika rasa sakitnya timbul?

Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?

Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

2.      Nutrisi metabolik

Sebelum sakit:

Makan/minu; frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?

Apakah ada mengkonsumsi obat-obatn seperti vitamin?

Saat sakit:

Apakah klien merasa mual/muntah/sulit menelan?

Apakah klien mengalami anoreksia?

Makan/minu; frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?

3.      Eliminasi

Sebelum sakit:
 Apakah BAB/BAK teratur; frekuensi, warna, konsistensi, keluhan nyeri?

Apakah mengejan saat BAB/BAK sehingga berpengaruh pada pernapasan?

Saat sakit:

Apakah BAB/BAK teratur; frekuensi, waktu, warna, konsistensi, keluhan nyeri?

4.      Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit:

Apakah bisa melakukan aktivitas sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan sehari-

hari?

Apakah mengalami kelelahan saat aktifvitas?

Apakah mengalami sesak nafas saat beraktivitas?

Saat sakit:

Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (penkes, sebagian, tatal)?

Apakah ada keluhan saat beraktivitas (sesak, batuk)?

5.      Tidur dan istirahat

sebelum sakit:

Apakah tidur klien terganggu?

Berapa lama, kualitas tidur (siang siang dan/malam ?

Kebiasaan sebelum tidur?

Saat sakit:

Apakah tidur klien terganggu, penyebab?

Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/malam) ?

Kebiasaan sebelum tidur?

6.      Kognitif dan persepsi sensori

Sebelum sakit:

Bagaimana menghindari rasa sakit?

Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?

 Apakah menggunakan alat bantu (kacamata)?

Saat sakit:

Bagaimana menghindari rasa sakit?

Apakah mengalami nyeri (PQRST)?

Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?

Apakah merasa pusing?

7.      Persepsi dan konsep diri

Sebelum sakit:

Bagaimana klien menggambarkan dirinya?

Saat sakit:

Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?

8.      Peran dan hubungan dengan sesama

Sebelum sakit:

Bagaimana hubungan klien dengan sesama?

Saat sakit:

BagaimanA hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, n dokter)?

Apakah peran/pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?

9.      Reproduksi dan seksualitas

Sebelum sakit:

Apakah ada gangguan hubungan seksual klien?

Saat sakit:

Apakah ada gangguan hubungan seksual klien?

10.  Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

Sebelum sakit:

Bagaimana menghadapi masalah?

Apakah klien stres dengan penyakitnya?

 Bagaimana klien mengatasinya?

Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

Saat sakit:

Bagaimana menghadapi masalah?

Apakah klien stres dengan penyakitnya?

Bagaimana klien mengatasinya?

Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?

11.  Nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit:

Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?

Saat sakit:

Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?

Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama

yang dianut?

Bagaimana persepsi terkait dengan penyakit yang dialami dilihat dari sudut

pandang nilai dan kepercayaan?

F.      PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum:

Tidak tampak sakit: mandiri, tidak terpasang alat medis

Tampak sakit ringan: bedrest, terpasang infus

Tampak sakit sedang: bedrest, lemah, terpasang infus, alat medis

Tampak sakit berat: menggunakan oksigen, coma

Kesadaran:

Kuantitatif:

Mata :

Spontan(4)
Atas permintaan(3)

Rangsang nyeri(2)

Tidak bereaksi(1)

Verbal:

Orientasi baik(5)

Jawaban kacau(4)

Kata-kata sepatah(3)

Merintis/mengerang(2)

Tidak bersuara(1)

Motorik:

Menurut perintah(6)

Reaksi setempat(5)

Menghindar(4)

Fleksi abnormal(3)

Ekstensi nyeri(2)

Tidak bereaksi(1)

Kualitatif: compos mentis, apatis, somnolen, sopor, soporcoma, coma?

Tanda vital

T: hipertermi?

N: cepat, tidak teratur, frekuensi, irama, volume?

RR: cepat, irama, jenis, frekuensi?

TD:?

SPO :?

Status nutrisi: BBN, BBI

Pemeriksaan sistemik

Kepala:
Rambut:kering, mudah rontok, ubun-ubun cekung?

Mata:konjungtiva anemis, pupil membesar, mata cekung?

Dahi: finger print?

Mulut:kebersihan,mukosa bibir kering,lidah kotor?

Leher:

Ada pembesaran kelenjar limfe/tiroid?

Abdomen:

Inspeksi:bentuk datar, cekung,cembung?

Asuskultasi: peristaltik usus?

Palpasi:ada nyeri tekan, periksa turgor kulit perut?

Perkusi : hipertimpani pada diare?

Ektremitas:

Sianosis ekstremitas dingin?

Cafilary refill?

Integumen:

Turgor kulit, bibir pecah-pecah?

Anus:

Bersih?

Kemerahan?

Iritasi?

Dada :

Inspeksi?

Palpasi?

Perkusi ?

Auskultasi?

G.      PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1.      Laboratorium darah: darah lengkap, PH darah?

2.      Pemeriksaan tinja?

3.      Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renin atau parasit.?

4.      Terapi yang didapat: nama oabat, dosis, waktu, rute, indikasi?

5.      Balance cairan?

H.      DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1)      Diare berhubungan dengan inflamasi, malabsorsi, proses infeksi, parasit

Intervensi:

1.      Monitor TTV;TD,N,RR,T

   R/mengetahui keadaan klien

2.      Auskultasi bising usus

   R/mengetahui frekuensi bising usus

3.      Hitung  BC

   R/mengetahui klebihan dan kekurang cairan

4.      Anjurkan untuk bedrest

   R/mempercepat pemulihan kondisi

5.      Kolaborasi/lanjutkan program labarotorium darah

   R/mengetahui kandungan darah

6.      Kolaborasi/lanjutkan program labarotorium tinja

   R/mengetahui kandungan tinja

7.      Kolaborasi/lanjutkan pemberian obat antibiotik; nama, dosis, waktu, cara

   R/mempercepat penyembuhan

2)      Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara

aktif

Intrvensi:

1.Monitor TTV;TD,N,RR,T
          R/mengetahui keadaan klien

2.Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari

         R/memenuhi kebutuhan cairan

3.Hitung  BC

         R/mengetahui klebihan dan kekurang cairan

4.Anjurkan untuk bedrest

         R/mempercepat pemulihan kondisi

5.Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi elektrolit; nama, dosis, waktu, cara

         R/mempercepat penyembuhan

6.Kolaborasi/lanjutkan program therapi trasfusi

         R/mempercepat pemulihan kesehatan klien

3)      Hipertermi berhubungan dengan penyakit

Intervensi:

1.Monitor TTV;TD,N,RR,T

         R/mengetahui keadaan klien

2.Anjurkan untuk banyak minu ± 2 L/hari

         R/memenuhi kebutuhan cairan

3.Anjurkan untuk bedrest

         R/mempercepat pemulihan kondisi

4.Beri kompres hangat

         R/vasodilatasi pembuluh darah

5.Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antipiretik; nama,d osis, waktu, cara

         R/mempercepat penyembuhan

6.Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi antibiotik; nama, dosis, waktu, cara

         R/mempercepat penyembuhan
4)      Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

melalui rute normal(diare),

Intrvensi:

1.Monitor TTV;TD,N,RR,T

         R/mengetahui keadaan klien

2.Anjurkan untuk banyak minum ± 2 L/hari

         R/memenuhi kebutuhan cairan

3.Hitung  BC

         R/mengetahui klebihan dan kekurang cairan

4.Anjurkan untuk bedrest

         R/mempercepat pemulihan kondisi

5.Kolaborasi/lanjutkan pemberian therapi elektrolit; nama, dosis, waktu, cara

         R/mempercepat penyembuhan

6.Kolaborasi/lanjutkan program therapi trasfusi

         R/mempercepat pemulihan kesehatan klien

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily Lynn. Keperawatan Pediatri. Jakarta: EGC, 2009.

Doengoes, E Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3 Jakarta;

EGC. 

Ngastiyah, 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta; EGC.

Nursalam Dr. et. Al. 2005 Asuhann Keperawatan Bayi dan Anak. Edisi I Jakarta :

Salemba Medika.

Smeltzer C Suzanne, Brenda G Bare, Keperawatan Medikal Bedah, Penerbit Buku

Kedokteran, Jakarta; EGC.

Sudoyo, W. Aru, dkk., Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2 Edisi IV, Pusat Penerbitan
 Departemen Penyakit Dalam FKUI, Jakarta 2006.

Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta; EGC

utcher, Howard. dkk. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC): Fifth Edition.

Miscourt: Mosby Elsevier.

Heardman, Heather. 2009. Nuring Diagnosis: Definition & Classification. United

Kingdom: Markono Print Media.

Muttaqin, Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan (Aplikasi Pada Praktek Klinis).

Jakarta: Salemba Medika.

Swanson, Elizabeth. dkk. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). Fourth

Edition. Missouri: Mosby Elsevier.

Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Edisi 3.

Jakarta: EGC.

Williams & Wilkins. 2008. Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta

Barat: Indeks.

Asuhan Keperawatan Diare Menggunakan NANDA, NIC, NOC

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.    Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2.    Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

3.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake

makanan

4.       Cemas b/d perubahan status kesehatan

B.   Discharge Planning
 1.    Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan

minuman (missal oralit).

2.    Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit

tidak elastis, membran mukosa kering

3.    Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :

kehilangan cairan aktif   Fluid balance Fluid management

  Hydration          Timbang

Definisi : Penurunan
  Nutritional Status : popok/pembalut jika

cairan intravaskuler, Food and Fluid Intake diperlukan

interstisial, dan/atau Kriteria Hasil :          Pertahankan

intrasellular. Ini mengarah

  Mempertahankan urine catatan intake dan

ke dehidrasi, kehilangan output sesuai dengan output yang akurat

cairan dengan usia dan BB, BJ urine

         Monitor status

pengeluaran sodium normal, HT normal hidrasi ( kelembaban

  Tekanan darah, nadi, membran mukosa, nadi

Batasan Karakteristik : suhu tubuh dalam adekuat, tekanan darah

-    Kelemahan batas normal ortostatik ), jika

-    Haus   Tidak ada tanda tanda diperlukan

-    Penurunan turgor dehidrasi, Elastisitas

         Monitor vital sign

kulit/lidah turgor kulit baik,

         Monitor masukan

-    Membran mukosa/kulit membran mukosa makanan / cairan dan

kering lembab, tidak ada rasa hitung intake kalori

-    Peningkatan denyut haus yang berlebihan harian

nadi, penurunan tekanan          Kolaborasikan

darah, penurunan pemberian cairan

volume/tekanan nadi intravena IV

-    Pengisian vena menurun          Monitor status

-    Perubahan status mental nutrisi

-    Konsentrasi urine          Dorong masukan

meningkat oral

-    Temperatur tubuh          Berikan

meningkat penggantian nesogatrik

-    Hematokrit meninggi sesuai output

-    Kehilangan berat badan          Dorong keluarga

seketika (kecuali pada untuk membantu pasien

third spacing) makan

Faktor-faktor yang          Tawarkan snack

berhubungan: ( jus buah, buah segar )

-    Kehilangan volume          Kolaborasi dokter

cairan secara aktif jika tanda cairan

-    Kegagalan mekanisme berlebih muncul

pengaturan meburuk

         Atur kemungkinan

tranfusi

         Persiapan untuk

tranfusi

Hypovolemia
 Management

  Monitor status cairan

termasuk intake dan

ourput cairan

  Pelihara IV line

  Monitor tingkat Hb dan

hematokrit

  Monitor tanda vital

  Monitor responpasien

terhadap penambahan

cairan

  Monitor berat badan

  Dorong pasien untuk

menambah intake oral

  Pemberian cairan Iv

monitor adanya tanda

dan gejala

kelebihanvolume cairan

  Monitor adanya tanda

gagal ginjal

2 Risiko kerusakan NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure

integritas kulit b/d Skin and Mucous Management

ekskresi/BAB sering Membranes   Anjurkan pasien untuk

Kriteria Hasil : menggunakan pakaian

Definisi : Perubahan pada

  Integritas kulit yang yang longgar

epidermis dan dermis baik bisa

  Hindari kerutan padaa
 dipertahankan tempat tidur

Batasan karakteristik : (sensasi, elastisitas,

  Jaga kebersihan kulit

          Gangguan pada temperatur, hidrasi, agar tetap bersih dan

bagian tubuh pigmentasi) kering

          Kerusakan lapisa kulit

  Tidak ada luka/lesi
  Mobilisasi pasien (ubah

(dermis) pada kulit posisi pasien) setiap

          Gangguan permukaan
  Perfusi jaringan baik dua jam sekali

kulit (epidermis)   Menunjukkan   Monitor kulit akan

Faktor yang pemahaman dalam adanya kemerahan

berhubungan : proses perbaikan kulit

  Oleskan lotion atau

Eksternal : dan mencegah minyak/baby oil pada

          Hipertermia atau terjadinya sedera derah yang tertekan

hipotermia berulang   Monitor aktivitas dan

          Substansi kimia   Mampu melindungi kulit mobilisasi pasien

          Kelembaban udara dan mempertahankan

  Monitor status nutrisi

          Faktor mekanik kelembaban kulit dan pasien

(misalnya : alat yang perawatan alami   Memandikan pasien

dapat menimbulkan luka, dengan sabun dan air

tekanan, restraint) hangat

          Immobilitas fisik

          Radiasi

          Usia yang ekstrim

          Kelembaban kulit

          Obat-obatan

Internal :

          Perubahan status
 metabolik

          Tulang menonjol

          Defisit imunologi

          Faktor yang

berhubungan dengan

perkembangan

          Perubahan sensasi

          Perubahan status

nutrisi (obesitas,

kekurusan)

          Perubahan status

cairan

          Perubahan pigmentasi

          Perubahan sirkulasi

          Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management

kurang dari kebutuhan

  Nutritional Status :   Kaji adanya alergi

tubuh b/d penurunan

  Nutritional Status : food makanan

intake makanan and Fluid Intake   Kolaborasi dengan ahli

  Nutritional Status : gizi untuk menentukan

Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake jumlah kalori dan nutrisi

tidak cukup untuk

  Weight control yang dibutuhkan

keperluan metabolisme Kriteria Hasil : pasien.

tubuh.   Adanya peningkatan

  Anjurkan pasien untuk
 berat badan sesuai meningkatkan intake Fe

Batasan karakteristik : dengan tujuan   Anjurkan pasien untuk

-    Berat badan 20 % atau

  Beratbadan ideal meningkatkan protein

lebih di bawah ideal sesuai dengan tinggi dan vitamin C

-    Dilaporkan adanya badan   Berikan substansi gula

intake makanan yang

 Mampumengidentifikasi  Yakinkan diet yang

kurang dari RDA kebutuhan nutrisi dimakan mengandung

(Recomended Daily
  Tidk ada tanda tanda tinggi serat untuk

Allowance) malnutrisi mencegah konstipasi

-    Membran mukosa dan

  Menunjukkan   Berikan makanan yang

konjungtiva pucat peningkatan fungsi terpilih ( sudah

-    Kelemahan otot yang pengecapan dari dikonsultasikan dengan

digunakan untuk menelan ahli gizi)

menelan/mengunyah   Tidak terjadi penurunan

  Ajarkan pasien

-    Luka, inflamasi pada berat badan yang bagaimana membuat

rongga mulut berarti catatan makanan

-    Mudah merasa kenyang, harian.

sesaat setelah   Monitor jumlah nutrisi

mengunyah makanan dan kandungan kalori

-    Dilaporkan atau fakta   Berikan informasi

adanya kekurangan tentang kebutuhan

makanan nutrisi

-    Dilaporkan adanya   Kaji kemampuan pasien

perubahan sensasi rasa untuk mendapatkan

-    Perasaan nutrisi yang dibutuhkan

ketidakmampuan untuk
 mengunyah makanan

-    Miskonsepsi Nutrition Monitoring

-    Kehilangan BB dengan   BB pasien dalam batas

makanan cukup normal

-    Keengganan untuk   Monitor adanya

makan penurunan berat badan

-    Kram pada abdomen   Monitor tipe dan jumlah

-    Tonus otot jelek aktivitas yang biasa

-    Nyeri abdominal dengan dilakukan

atau tanpa patologi   Monitor interaksi anak

-    Kurang berminat atau orangtua selama

terhadap makanan makan

-    Pembuluh darah kapiler   Monitor lingkungan

mulai rapuh selama makan

-    Diare dan atau   Jadwalkan

steatorrhea pengobatan dan

-    Kehilangan rambut yang tindakan tidak selama

cukup banyak (rontok) jam makan

-    Suara usus hiperaktif   Monitor kulit kering dan

-    Kurangnya informasi, perubahan pigmentasi

misinformasi   Monitor turgor kulit

  Monitor kekeringan,

Faktor-faktor yang rambut kusam, dan

berhubungan : mudah patah

Ketidakmampuan   Monitor mual dan

pemasukan atau muntah

 mencerna makanan atau   Monitor kadar albumin,

mengabsorpsi zat-zat gizi total protein, Hb, dan

berhubungan dengan kadar Ht

faktor biologis, psikologis   Monitor makanan

atau ekonomi. kesukaan

  Monitor pertumbuhan

dan perkembangan

  Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

  Monitor kalori dan intake

nuntrisi

  Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas

oral.

  Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan   Anxiety control Anxiety Reduction

  Coping (penurunan

Definisi :   Impulse control kecemasan)

Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil :          Gunakan

jelas dari
  Klien mampu pendekatan yang
 ketidaknyamanan atau mengidentifikasi dan menenangkan

ketakutan yang disertai mengungkapkan gejala

         Nyatakan dengan

respon autonom (sumner cemas jelas harapan terhadap

tidak spesifik atau tidak

  Mengidentifikasi, pelaku pasien

diketahui oleh individu); mengungkapkan dan

         Jelaskan semua

perasaan keprihatinan menunjukkan tehnik prosedur dan apa yang

disebabkan dari antisipasi untuk mengontol dirasakan selama

terhadap bahaya. Sinyal cemas prosedur

ini merupakan peringatan

  Vital sign dalam batas
         Pahami prespektif

adanya ancaman yang normal pasien terhdap situasi

akan datang dan

  Postur tubuh, ekspresi stres

memungkinkan individu wajah, bahasa tubuh

         Temani pasien

untuk mengambil langkah dan tingkat aktivitas untuk memberikan

untuk menyetujui terhadap menunjukkan keamanan dan

tindakan berkurangnya mengurangi takut

Ditandai dengan kecemasan          Berikan informasi

        Gelisah faktual mengenai

        Insomnia diagnosis, tindakan

        Resah prognosis

        Ketakutan          Dorong keluarga

        Sedih untuk menemani anak

        Fokus pada diri          Lakukan back /

        Kekhawatiran neck rub

        Cemas          Dengarkan dengan

penuh perhatian

         Identifikasi tingkat
 kecemasan

         Bantu pasien

mengenal situasi yang

menimbulkan

kecemasan

         Dorong pasien

untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan,

persepsi

         Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

         Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan