Nama pasien : No.

RM :
DPJP : Tanggal MRS /KRS :
Diagnosa : Tanggal menyerahkan status :

No KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA TANGGAL PEMERIKSAAN KETERANGAN

1 KTP

2 SPBK

3 SPR

4 RESUME

5 LABORATORIUM

6 RADIOLOGI

7 EKG

8 ANTIGEN

9 SWAB POSITIF

10 SWAB NEGATIF

11 RESEP

12 APD

13 JAMINAN COVID

14 KK

15

16

Menyerahkan : Menerima :

Nama pasien : No.RM :

DPJP : Tanggal MRS /KRS :
Diagnosa : Tanggal menyerahkan status :

No KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA TANGGAL PEMERIKSAAN KETERANGAN

1 KTP

2 SPBK

3 SPR

4 RESUME

5 LABORATORIUM

6 RADIOLOGI

7 EKG

8 ANTIGEN

9 SWAB POSITIF

10 SWAB NEGATIF

11 RESEP

12 APD

13 JAMINAN COVID

14 KK

15

16

Menyerahkan : Menerima :

Nama pasien : No.RM :

DPJP : Tanggal MRS /KRS :
Diagnosa : Tanggal menyerahkan status :

No KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA TANGGAL PEMERIKSAAN KETERANGAN

1 KTP

2 SPBK

3 SPR

4 RESUME

5 LABORATORIUM
 6 RADIOLOGI

7 EKG

8 ANTIGEN

9 SWAB POSITIF

10 SWAB NEGATIF

11 RESEP

12 APD

13 JAMINAN COVID

14 KK

15

16

Menyerahkan : Menerima :