COV SURAT

Kab./Kota.., Tgl setelah NPHD 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Gubernur Jawa Barat
Hal : Permohonan Pencairan c.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
Belanja Hibah Tahun Anggaran 2022
di
Bandung

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 185 tahun 2021

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2022 tanggal 03 Januari 2022, bahwa lembaga kami tercatat sebagai satu
diantara calon penerima Belanja Hibah bersumber dari APBD Provinsi Jawa
Barat dengan nilai Rp. .................... (..terbilang..)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Kami sampaikan
permohonan pencairan belanja hibah sebesar Rp. ................ (..terbilang..),
yang akan di gunakan untuk ( peruntukan ) dengan kelengkapan terlampir,
sebagai berikut :
1. Rincian rencana penggunaan belanja hibah;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik atas nama Ketua/Pimpinan;
3. Fotocopy rekening bank yang masih aktif;
4. Dokumen asli dan terbaru, Surat keterangan domisili dari kelurahan/desa;
5. Fakta integritas dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja hibah
bermaterai;
Demikain surat ini dibuat, atas pelayanannya diucapkan terima kasih.

….(Ketua)…

Tanda tangan dan Stempel

….(Nama Lengkap)….
Jabatan

Tembusan : Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat.