FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : POSYANDU WORTEL Nama petugas : Masdalena, SST
Desa/kelurahan : SUNGAI PANGERAN Puskesmas : ARIODILLAH
Tanggal : 5/10/2022 Kabupaten : PALEMBANG Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
Jenis Campak Imunisasi Kejar kedua/keetiga/keempat
Kelamin Rubela (Ya = 1, Tidak=0) OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
(L/P) OPV IPV DPT-HB-Hib tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai
a b c d e f g h i j k l m cakupann BIAN)
1 7/13/2021 1P LIZA JLN DWIKORA II LR TINTA RT 12 XXXXXXXXXXXXX 1671047011110003 1
1 NABILA PUTRI KHOIRUNISA 12/14/2016 PR YULIANA JL KAP ANUR SASTRO RT.27 SP 8970092582 1671055412180004 1
2 M. AKMAL IZAN 9/21/2020 LK LIDYA JL KAP ANUR SASTRO RT.37 SP 1111111111111111 1
3 NAUMY SYAHIRA 1/11/1019 PR ACHMAD FAIZAL RAWA JAYA RT. 07 895-604758614 1671094111190004 1
4 FARADILLAH RAHMADANI 5/1/2021 PR ACHMAD FAIZAL RAWA JAYA RT. 07 895-604758615 1671094105210003 1
5 PUTRI ANJANI 12/16/2018 PR HADI SAPUTRA LEBAK MULYO RT 21 81377787275 1671095612180002 1
6 PUTRI DWI ANANDA 8/24/2020 PR HADI SAPUTRA LEBAK MULYO RT 22 81377787275 1671096408200003 1
7 AQILA MAHARANI 3/15/2018 PR ISWADI RAWA JAYA RT. 08 83136490176 1671095503180003 1
8 CITRA RIZKY AZZAHLIA 11/29/2017 PR SUPRIYADI RAWA JAYA RT. 08 81367470101 1671096911170004 1
9 MUHAMMAD AZKA AL-GHIFARI 7/13/2019 LK SUPRIYADI RAWA JAYA RT. 08 81367470101 1671091307190003 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 5 5 5 1 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL
Desa/kelurahan : SUNGAI PANGERAN
Puskesmas : Ariodillah
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos OPV IPV DPT-HB-Hib
No
layanan BIAN lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
sasaran diimunis % sasaran diimunis % sasaran
asi asi
a b c d e f g h i
1 WILAYAH POSYANDU WOLTEL RT 27 SP 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0
REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
diimunis % sasaran diimunis % sasaran diimunis % sasaran diimunis
asi asi asi asi
j k l m n o p q r s
0.0% 9 9 100.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0.0% 9 9 100.0% 0 0 0.0% 0 0
USKESMAS
Tanggal : 10/5/2022
Nama petugas : MASDALENA, SST

nisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
sia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total
mpak Rubela Campak Rubela Total dimunisa
Sasaran si Total
Jumlah Jumlah Campak Cakupan
% sasaran diimunisasi % Rubella Campak
Rubella
t u v w x y z
0.0% 0.0% 9 9 100.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0% 9 9 100.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGIST
Provinsi : Sumatera Selatan
Kabupaten/Kota : Palembang
Puskesmas : Ariodillah
Isilah Kolom yang berwarna kuning!
OPV IPV DPT-HB-Hib

Posyandu/Pos Jumlah Jumlah

No. Jumlah Jumlah Jumlah
Imunisasi lainnya Vial Vial
diimunisa IP diimunisa IP diimunisa
digunaka digunaka
si si si
n n
a b c d e f g h i
1 WILAYAH POSYANDU WO 9 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 9 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Tanggal : 10/5/2022

DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah Jumlah
Jumlah
Vial Vial ADS 0,5 Safety
IP diimunisa IP Pelarut Dropper ADS 5 ML
digunaka digunaka ML Box
si
n n
j k l m n o p q r s
#DIV/0! 9 1 1 9 1 1
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 9 1 9 1 0 9 1 1
akan

Pen
Marker

t
1