FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
No. Telp./ HP :
Nama Program MBKM :
Judul Aktivitas :

Dalam rangka mengikuti kegiatan Program MBKM Universitas Pembangunan Panca

Budi, maka dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian tugas dan kegiatan program MBKM termasuk
menyusun laporan secara tertulis dan desiminasi hasil kegiatan.
2. Menghindarkan diri dari kegiatan politik praktis, tidak mencampuri urusan intern lembaga
lokasi mitra, penyalahgunaan narkoba, perbuatan yang melanggar norma asusila, dan
perbuatan tercela lainnya yang dapat mencemarkan nama baik almamater dan merugikan
pihak lain.
3. Menciptakan hubungan yang baik dengan semua pihak yang terkait dengan pelaksanaan
program MBKM.
4. Mengenakan identitas dan atau tanda pengenal selama melaksanakan kegiatan program
MBKM.
5. Menjaga nama baik almamater Universitas Pembangunan Panca Budi.

Demikian pernyataan Fakta Integritas ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar hal-hal diatas atau ketentuan lainnya
yang ditetapkan dalam program MBKM, maka saya  bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku di Universitas Pembangunan Panca Budi.

Medan, ............................................
Peserta MBKM

(.......................................................)